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1、分享人：肖军诗 部 门：钻完井中心,Bowtie XP 风险分析与管理系统工具软件介绍,主要内容,二,风险管理之屏障思维,三,逐步建立Bowtie 图表,四,BowTieXP 软件操作与案例演示,一、风险分析方法介绍,1.1 风险分析方法比较,系统安全分析方法：(1)安全检查表法（Safety Check List，SCL）(2)预先危险性分析（Preliminary Hazard Analysis，PHA）(3)危险和可操作性分析（Hazard and Operability Analysis，HAZOP）(4)故障类型和影响分析（Failure Model and Effects Anal
2、ysis，FMEA）(5)事件树分析（Event Tree Analysis，ETA）(6)事故树分析（Fault Tree Analysis，FTA）(7)作业条件危险性分析（LEC法）(8)TRA分析法(Task Risk Analysis),1.1 风险分析方法比较,一、风险分析方法介绍,1.1 风险分析方法比较,一、风险分析方法介绍,1.1 风险分析方法比较,一、风险分析方法介绍,1.2 事故树分析,事故树从事故开始，逐层次向下分析，寻找导致事故发生的各种原因。它可以全面、系统、清晰的描述导致事故的各种因素及相互关系，为安全对策提供可靠依据。,一、风险分析方法介绍,1.3 事件树分析,
3、事件树分析从事故的初始事件开始,途经中间环节事件到最终后果事件为止。每一事件按“成功”和“失败”两种状态进行分析。用树枝的上分支作为成功事件,把下分支作为失败事件,按事件发展顺序不断延续分析,直至最后结果,最终形成一个在水平方向横向展开的树形图。,一、风险分析方法介绍,二、风险管理之屏障思维,“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。事故=叠加的漏洞,2.1 瑞士奶酪模型,每一层奶酪代表对事故的一层
4、防御，而奶酪上的孔洞代表着防御屏障中的漏洞或缺陷，当所有孔洞形成通路时，就意味着事故的发生。,二、风险管理之屏障思维,人因失误理论有威格里斯沃思模型、瑟利模型、劳伦斯模型，这类事故理论都有一个基本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。,2.2 人因失误理论,事故致因理论：（1）事故频发倾向理论（2）海因里希因果连锁理论（多米诺骨牌）（3）能量意外释放理论（4）轨迹交叉论（5）博德因果连锁理论（6）亚当斯因果连锁理论,典型的屏障：物理屏障：人机友好交互界面设计；声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；各类应急设备等。管理屏障
5、：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条例；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等,2.3 BOW-TIE 安全屏障,BOW-TIE，即领结或蝴蝶结，是一种根据危险事件演化过程，基于安全屏障理论的分析方法。BOW-TIE模型的结构如下图所示：,二、风险管理之屏障思维,事故树,事件树,2.4 BowTie 在风险管理中的应用,许多风险评估方法采用定量仪器检测。这些方法适用于某些类型的设备，但对组织风险评估却意义不大。人类的预测能力不及机器，操作过程中各种因素（人的想法、设备、时间、天气、组织因素等）相互作用，使预测变得更为困难。要在如世界一般复杂的环境中对未来做出
6、准确预测，可能性几乎为零。在许多组织中，因事故引发的某些后果风险极高，必须采取措施加以管理。因此，明智之举是做好“万全”准备，即设想可能出现的各种风险，并评估组织应对措施的准备情况。这正是 bow-tie 方法和 BowTieXP 要帮您达成的目标。BowTie 方法从危险、顶级事件、威胁和后果的相互关系详细说明风险。控制屏障用于说明组织已采取何种措施控制风险。,二、风险管理之屏障思维,政策,活动,程序,标准,管理系统,2.4 BowTie 在风险管理中的应用,二、风险管理之屏障思维,顶级事件TopEvent危险Hazard威胁Threat、原因CauseFactor 后果Consequenc
7、e控制 Control、屏障Barrier,2.5 Bowtie基本术语,二、风险管理之屏障思维,举例：井喷BOW-TIE模型,威胁/事故原因：钻遇浅层气,顶级事件井喷,危险：钻进作业,后果：火灾爆炸,升级因素：转喷器失效,主动控制使用转喷器,被动控制泵入压井液,2.5 Bowtie基本术语,二、风险管理之屏障思维,建立基本Bowtie的八个步骤,建立基本Bowtie的八个步骤：步骤1：识别危害步骤2：界定顶级事件（选择具有重大风险的事件）步骤3：添加威胁步骤4：添加后果步骤5-6：添加控制（主动控制、被动控制）步骤7：添加升级因素步骤8：添加升级因素的控制措施,三、逐步建立Bowtie 图表
8、,危害因素分析：,三、逐步建立Bowtie 图表,然后选择具有重大风险的危害因素进行bowtie分析,BowTie XP软件界面,树视图,列表视图,Bowtie 图表绘制窗口,菜单栏,选择软件语言（中文简体）,新建位置,新建危险和顶级事件,添加威胁,添加后果,添加控制,添加升级因素,Bowtie 图表创建完成,其他功能：选择图表上附加的信息,根据需要选择bowtie图表上附加的信息,所有附加信息全部显示后的bowtie图表,其他功能：为控制措施添加活动,多数组织中都有一个活动/任务管理系统，负责确定公司的运作方式。要保证控制的正常运作，就必须实施大量的管理系统活动。例如，定期对自动灭火系统进行维护、检查和测试，定期开展应急演习等。,其他功能：查阅表格,其他功能：添加/编辑职务、频率等,其他功能：编辑风险矩阵,其他功能：选择图表展览级别,其他功能：案例概览,其他功能：搜索引擎,其他功能：生成报告,其他功能：生成报告,谢谢聆听！,
