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1、,ECMO中的抗凝和感染管理,1,抗凝管理决定ECMO的成败,2,ECMO系统非生理的人工材料血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降血管内皮损伤手术创伤持续缺血、缺氧严重感染、内毒素TF释放,血管内膜完整性损伤凝血过程激活并放大,ECMO抗凝的必要性,3,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓个体化原则肝素化不能完全阻止血栓的形成ECMO中血栓的形成的同时伴随着凝血因子的消耗明确凝血因子在凝血过程中所起的作用,抗凝理念,4,凝血与抗凝的动态平衡,5,生理凝血,6,一、降低血液表面的相互作用,ECMO中的抗凝策略,1.一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白因子X11等组成的分子
2、层便与管道粘附2.如果管道用albumin/FFP预处理将大大降低上述粘附反应的程度3.使用涂层管道,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,P
3、MP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,一、降低血液表面的相互作用,7,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖，带负电荷不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血）个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少（HIT）T 1-5小时,肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖，带负电荷不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血）个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少（HIT）T 1-5小时易被鱼精蛋白中和,8,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,肝素类抗凝的作用位点,9,ECMO中的抗凝策略,二
4、、使用抗凝剂,抗IIa活性与肝素分子量相关,10,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,肝素的管理监测ACT：正常值90-130 second、初始剂量：100U/kg bolus(0.5-1.0mg/kg)预充液内肝素5mg/500ml(725U/500ml)维持剂量：泵注速度10-60U/kg/hr 范围：无活动出血：ACT 160-200s 有活动出血：ACT 130-160s避免单次给药,11,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,增加肝素用量的因素输血小板或凝血产品时尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治疗ATIII缺乏：危重儿、肝功能、粘液瘤减少肝素用量的因素肾衰HIT长
5、时间辅助,12,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,当无法使用肝素时,肝素抵抗 HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿库曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）,13,三、抗凝的监测,ECMO中的抗凝策略,激活凝血时间（ACT）反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度监测肝素抗凝效果的粗略手段简便快捷，床前测定,14,生理值90-120无活动出血160200有活动出血130-160,ACT监测,ECMO中的抗凝策略,ACT缩短检查肝素泵管路三通是否通畅肝素药效下降ATIII水平 排尿出多,ACT过度延长额外肝素进入血液稀释低温DIC、HIT 感染
6、,15,活化部分凝血活酶时间（APTT）反应因子、和的活性正常值31s，ECMO中维持60-80s检测内源性凝血通路/共同通路对小剂量（0.1-1u/ml）肝素比较敏感,ECMO中的抗凝策略,APTT监测,16,出血,ECMO中的抗凝策略,出血判断肉眼可见HCT持续下降CT-颅内出血消化道出血(腹胀、潜血实验),出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板计数下降TEG针对性处理,17,鉴别凝血紊乱和外科性出血凝血因子缺乏与血小板功能障碍区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响,血栓弹力图（TEG）,ECMO中的抗凝策略,凝血过程,纤溶过程,18,弥散性血管内凝血（DIC）,ECMO中的抗凝策略,凝血后继
7、发出血-大量microthrombus和bleeding并存 高凝到低凝的过程凝血栓塞微循环障碍 器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，摸肺氧合功能下降，指端变黑变凉等出血(凝血因子消耗和继发纤溶)ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑ECMO中一旦发生死亡率相当高,19,HIT,ECMO中的抗凝策略,两种类型轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大危重型：发生在输注PLT后35天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血检测：PF4抗体形成，PLT计数减少治疗：停用肝素、更换抗凝剂：如Argatroban直接的凝血酶抑制剂轻型预后相对较好，危重型死亡率高,20,渗血,ECMO中的抗凝策略,降低
8、ACT，减肝素，鱼精蛋白拮抗凝血指标和功能检查，判断原因新鲜冰冻血浆(10ml/kg/一次量)如果没有效果，给予冷沉淀纤维蛋白原150mg/dlPLT血小板计数8x109/L因子如渗血仍然不止，考虑检查D-二聚体，FDP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗体实验(排除HIT),21,ECMO中的抗凝策略,出血,1.降ACT从200-220秒到150秒左右2.补充PLT70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血(加压,缝合结扎,止血胶等),仍然出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件),22,预防感染,ECMO中的抗凝策略,ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患者长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。同时要求ICU或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防感染，注意无菌操作。,23,ECMO中的抗凝策略,理想目标,尽量减少血栓的形成又不增加出血的危险,24,谢谢！,25,
