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1、结直肠肿瘤经自然腔道标本取出手术 2019版专家共识解读xxx医院胃肠外科xxx,01,PART,NOSES 定义及相关概念,使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。腹壁没有取标本切口，疤痕微小,一、NOSES 定义,目前：NOSES 已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域,除 NOSES 外，经自然腔道内镜手术（NOTES）与经肛全直肠系膜切除术
2、（taTME）也是自然腔道手术重要组成部分NOTES 定义：指经口腔、胃、结直肠、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入胸腔，腹腔，进行各种手术操作NOTES 体表无任何可见疤痕，所有手术操作均经自然腔道完成,二、NOSES、NOTES 与 taTME 的关系,taTME 定义：是利用 TEM 或TAMIS 平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循 TME原则实施的经肛腔镜直肠切除手术 taTME 的特点：经肛逆向操作、腹壁无辅助切口、通过肛门完成直肠切除及标本取出，,NOSES、NOTES 与 taTME 的关系,taTME 是 NOTES 的一部分NOTES 也应为 NOSES 一部分,三，借道
3、NOSES 与类-NOSES,借道 NOSES：借助于腹壁必要切口完成标本取出。如直肠癌联合肝转移瘤同期切除，手术标本经上腹肝手术切口取出，避免了下腹切口，减小创伤类-NOSES：完成腹盆腔内手术操作后，可选择经腹壁隐蔽切口或原手术切口（如阑尾炎切口或剖腹产切口）等腹壁切口取出标本。借道NOSES和类-NOSES都相似于NOSES理念,02,PART,分类,NOSES 取标本途径,结直肠NOSES术式命名,手术方法,拉出切除式：适用于中位直肠切除,外翻切除式：适用于低位直肠切除,切除拖出式：中位直肠切除，切除拖出式可应用于高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除切除拖出式也是其它腹
4、盆腔器官NOSES 手术的主要取标本方式,03,PART,适应证与禁忌证,手术适应症,肿瘤浸润深度以T2T3为宜,经肛门取标本要求标本最大环周直径 5 cm为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径 57 cm 为宜,良性肿瘤、Tis、T1 期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除或局切失败者，也是NOSES 的合理适应证,NOSES 相对禁忌症：肿瘤较大、肠系膜肥厚、过度肥胖（BMI 30 kg/m 2）合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经直肠NOSES 合并 妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性，不建议经阴道 NOSES。目前，临床也有一些特殊 NOSES 病例报道，包括局部晚期结直肠
5、癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除NOSES 术等。缺少循证医学证据支持，不建议,手术禁忌症,04,PART,设备平台与术前准备,1.手术器械平台,只要有腹腔镜设备的中心均可开展 NOSES 3D腹腔镜、达芬奇机器人等也均可完成 NOSES,此外，经自然腔道取标本需要一个工具协助标本取出，避免标本与自然腔道接触，取标本工具主要分硬质和软质两种软质工具:可塑性/弹性，如：切口保护套、电线保护套、无菌标本袋等。硬质设备：韧性好，有支撑作用，但标本较难取出。如：括塑料套管、经肛内镜、TEM 设备套管等,2.肠道与阴道准备,经自然腔道取标本及全腔镜下消化道重建对患者的肠道与阴道准备提出了更高要求。
6、如术前准备不充分，很容易导致引起医源性腹腔感染 推荐 NOSES 术前必须进行良好的肠道与阴道准备，这也是术中无菌操作的重要前提和保 障,3.术前评估,术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是选择结直肠 NOSES 手术方案重要前提目前，直肠肿瘤术前分期最主要的检查方法主要是盆腔 MRI。盆腔 MRI 可以对直肠系膜肥厚程度进行测量，这也便于术前评估取标本难易程度 结肠肿瘤患者术前需进行腹部增强 CT 检查，明确肿瘤位置、大小及浸润深度,对于肿瘤病灶小、未侵及浆膜或肿瘤已于术前内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患者术中腹腔镜下肿瘤定位困难，术前或术中需采取一定手段协助肿瘤定位。建议：对于存在肿
7、瘤定位困难的高危患者，术前可行结肠三维重建 CT、经内镜注射染色剂等方法进行肿瘤定位,05,PART,体表入路与术中探查,体表入路,腹腔镜戳卡数目及位置选择对 NOSES 手术操作及团队配合影响很大。建议结直肠 NOSES 体表入路为五孔法。观察孔主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者操作孔摆放需根据肿瘤位置决定，一般情况下病灶与术者左右手操作孔的空间布局需构成三角形，切勿将三者置于同一水平线,术中探查,NOSES 手术必须进行全面细致的探查建议：从三个方面进行手术探查：（1）全腹盆腔探查：探查顺序为肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔各脏器，确保无遗漏（2）肿瘤探查：明确肿瘤大
8、小、位置及浸润深度，判定开NOSES 的可行性。对于中低位直肠肿瘤，建议术中再次行指诊检查（3）解剖结构判定：充分暴露术野后，观察结肠及其系膜血管长度、走行以及肠系膜肥厚程度，明确标本能否经肛门或阴道拉出体外,06,PART,无菌操作与无瘤操作,NOSES 术中无菌术与无瘤术,首先：良好的无菌与无瘤观念，这是任何手术操作都需具备的大前提第二，术前充分肠道和阴道准备第三，必须掌握一定的手术操作技巧，重视团队整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，这是完成高质量 NOSES 手术的核心步骤，一系列娴熟的操作技巧，均能够降低腹腔污染和肿瘤种植发生的风险,第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。建议：
9、对有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可进行腹腔化疗术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入剂、洛铂、雷替曲塞、重组改构人肿瘤坏死因子,07,PART,消化道重建,适用范围：直肠 NOSES 手术消化道重建推荐端端吻合。回肠-结肠吻合适用于右半结肠切除，多采用直线切割闭合器进行侧侧吻合原则：遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建原则,08,PART,手术标本取出,取出方法,经直肠
10、切口取标本：主要适用于男性右半结肠或左半结肠切除的患者建议：直肠切口位置应选择在直肠上段前壁，切口大小约 3 cm，切口方向平行于肠管走形，肠管切开时勿损伤对侧肠壁。肠管切口缝合建议采用自切口远端向近端连续缝合,经直肠断端取标本：目前结直肠 NOSES 术应用最广、创伤最小的首选取标本途径,取标本是 NOSES 手术的核心手术步骤,经阴道切口取标本：建议：推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，周围无重要血管神经，对患者性生活影响小阴道切开：腹腔镜下切开；经阴道切开 阴道切口长度:建议 34 cm方向:为横行切开，切开深度为阴道壁全层，完成标本取出后，需经
11、腹腔冲洗阴道。缝合方式:倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续全层缝合,09,PART,并发症预防及处理,NOSES 手术并发症,1.吻合口瘘2.腹腔感染：原因：术前肠道准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素3.吻合口出血:主要原因是吻合口所在肠系膜裸化不全而存在血管，吻合钉未能有效闭合血管导致出血，多在术后 48 h 出现,常规腹腔镜手术的共性问题NOSES方面独有的问题,4.腹腔出血：原因：手术止血或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未采取有效措施 5.直肠阴道瘘：原因：可分为医源性和患者自身因素，其中医源性与直肠阴道瘘的发生有重要
12、关系。由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清容易导致阴道后壁被闭合在吻合口内或对阴道后壁造成挤压损伤。此外，对于经阴道取标本的直肠患者，如术后出现直肠吻合口漏，也可能增加直肠阴道瘘风险,10,PART,临床研究开展及疗效评价,目前，结直肠 NOSES 相关研究虽然逐年增多，但多数研究结果的证据等级不足。因此，本共识推荐开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照临床研究，得出更多高级别循证医学证据，来全面评估 NOSES 手术的近期远期疗效，得出更加科学可信的结论遵守并贯彻本共识中的具体要求，谨慎选择 NOSES 术适应人群，严格遵守无菌、无瘤原则，充分掌握手术操作技巧，进而达到 NOSES开展的规范化、同质化，确保 NOSES 手术在我国能够健康有序、科学规范的开展,谢谢!,
