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1、,三叉神经痛的认识及针刀神经触激治疗,46 例,随访时间,总有效率,病 案 总 量,100%,临床随访,3年,总治愈率,80%,原发性三叉神经痛是我们在日常生活中遇到的常见病，其特点是顽固、疼痛剧烈。有很多患者患病数年至数十年，经久不愈，疼痛性质为闪电样疼痛，阵发性。一旦出现疼痛难以忍受。有时吃饭、说话、洗脸或吹冷风时都可能发作。本病最大的特点是常规的镇痛药无效。治疗方法有很多，常用有以下几种：,特点,治疗方法,药物疗法苯妥英钠、卡马西平、氯苯氨丁酸、氯硝安定、丙戊酸等，其疗效慢并效果差，副作用多,有困倦、眩晕、运动失调样平衡功能障碍、皮疹、恶心、呕吐等的副作用。,神经阻滞疗法,治疗方法,有三
2、叉神经分支阻滞、半月神经节阻滞术、三叉神经池阻滞术，这三种方法有一定的疗效，但对操作者的操作技术及定位准确性要求高，对用药的种类、浓度和剂量要求高，复发率比较高。副作用：阻滞范围内感觉丧失或异常；眩晕综合征；咀嚼困难；脑神经损害；同侧角膜炎；角膜溃疡等。,治疗方法,电凝治疗及射频热凝疗法 此类方法疗效差，且有感觉异常、角膜炎等并发症，操作复杂且需要相应的设备。治疗时病人相当痛苦，我们平日通过回访患者对射频治疗三叉神经痛的反映，都存在着一些意见，其中最大问题就是射频在加温中对患者造成剧烈疼痛，同时高温对三叉神经造成非常大的破坏，90%以上的患者通过射频治疗后有不同程度的面部感觉障碍以及后遗症，复
3、发率高。,手术疗法 1.三叉神经后根切断术 2.三叉神经脊髓束切断术 3.三叉神经微血管减压术 4.周围神经切断术以上方法都是破坏三叉神经，年龄大的患者更不适合，使三叉神经失去正常生理功能达到暂时止痛作用，可引起面神经麻痹、偏瘫、共济失调等后遗症，且一段时间后三叉神经重新再生，再次引起疼痛，复发率高。,治疗方法,以上方法都有效但缺点多，还是应该找一种更加简单的方法来解除患者的痛苦。,临床解剖,三叉神经痛又名“痛性痉挛”，是累及面部限于三叉神经的一支或几支分布区反复发作短暂而剧烈的疼痛，是最典型的神经痛。我们认为三叉神经痛与颈椎解剖结构及血管营养有密切关系。首先认识一下三叉神经解剖。,三叉神经的
4、解剖,三叉神经的解剖：其为脑神经中最大的一对。大部分为感觉纤维，为一般躯体传入纤维。主要是传导面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜等的浅感觉。此外还有咀嚼肌，眼外肌面肌的本体感觉纤维。三叉神经发出三大分支：眼神经、上颌神经和下颌神经,作者要说明的就是与其三叉神经痛有密切相 关的解剖组织。近年来临床运用解剖研究三叉神经痛与其血液供应有关，然而有关三叉神经颅内段血液供应的报道很少，为此我们对三叉神经颅内段血液供应进行了分析，来源有三:1.椎-基底动脉系2.颈内动脉系3.脑膜中动脉,三叉神经颅内段血液供应来源,三叉神经颅内段血供解剖,1.椎-基底动脉系：主要来自基底动脉的脑桥动脉的小分支、小脑动脉、迷路动脉，
5、但以脑动脉的小分支最多见，分支供养三叉神经。2.颈内动脉系：本动脉是从窦段中部外侧面分支供养三叉神经根的远端和三叉神经节。,三叉神经颅内段血供解剖,3.脑膜中动脉（包括颅内外分支）：a、脑膜中动脉前后支（主干上的分支）是逆脑膜中动脉向后向上营养下颌神经颅内段和三叉神经节。b、脑膜中动脉前支的分支供养眼神经颅内段和三叉神经节前部。c、脑膜副动脉：脑膜中动脉在颅外分出一支供养上颌神经颅内段和三叉神经节；分出另外一支供养下颌神经颅内段和三叉神经节。,椎动脉与颅内血管关系,椎动脉自锁骨下动脉第一段发出后上升，并经第七颈椎外的横突孔，自寰椎横突孔穿出，绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，转向上方经枕骨大孔进人颅
6、腔。是椎动脉进入颅腔的部分，穿过蛛网膜，在脑桥下缘左右汇合形成基底动脉，和颈内动脉形成动脉环，供应脑后部及脊髓血运并营养三叉神经。,交感神经与椎动脉的关系,颈交感神经来源于胸15脊髓灰质侧角内，通过灰交通支与颈神经相连。在C7椎体之前，有分支包绕椎动脉，并随椎动脉上升入颅内，也随椎骨部椎动脉的分支入椎管，分布到脊膜和脊髓。因此交感神经病变影响椎动脉。,椎动脉与三叉神经的关系,脊髓前动脉系统营养脊髓前面的三分之二。三叉神经核的脊束核的血液供应主要是由脊髓支及脊髓前动脉来供应,脊髓前动脉又是由椎动脉发出,三叉神经核颅内段及半月神经节的营养也来自于椎动脉。相应的脊髓前动脉对脊髓的营养及颅内的供血及营
7、养无法正常进行，而导致椎动脉不能正常供血的原因又多种多样，我们常见的主要是有颈部肌群的病变、颈椎体及关节的移位、骨质增生所造成的。下面重点谈一下:,椎动脉病变的病因机制,1.颈椎的退变继发椎动脉病变，因钩椎关节增生或变位致椎动脉的折曲与痉挛所造成管腔狭窄，以致引起血流动力学的异常致颅内供血减少而影响三叉神经营养。,椎动脉病变的病因机制,2.当颈部肌群病变的时候同样可以刺激颈前的交感神经节，而椎动脉壁上的交感神经来自颈前的交感神经，所以椎动脉壁的交感神经受到激惹同样使椎动脉的管腔变窄，血流量减少。,椎动脉病变的病因机制,3.当颈椎出现错位的时候同样可以牵拉通过颈椎横突孔的椎动脉，或者位于颈椎前面
8、的交感神经节，出现椎动脉供血不足。,椎动脉病变的病因机制,4.椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还影响椎-基底动脉系统供血不足的表现。,临床表现,多在40岁以上发病，以面部三叉神经一支或几支分布区内突发的短暂剧痛为特点。可长期固定在某一分支，尤以第二、三支多见，亦可两支同时受累。疼痛以面颊、上下颌或舌最明显；主要以口角、鼻翼、
9、颊部和舌等处最为敏感，轻触即可诱发，故有“触发点”或“扳机点”之称。疼痛可引起反射性面肌抽搐，口角牵向患侧，并有面红、流泪和流涎，称痛性抽搐。严重者洗面、刷牙、说话、咀嚼等都可诱发，以致不能做这些动作。每次发作时间仅数秒至2分钟，突发突止，间歇期完全正常。病初次数较少，以后多增加并加重。病程可呈周期性，每次发作期可数天、数周或数月不等。缓解期亦可数天至数年不等。一般神经系统无阳性体征。,临床资料,46例,男,女,年龄,24例,22例,最小18岁,最大68岁,病程,最短6月,最长8年,右侧13例,左侧17例,部位,疼痛分布,支13例,支17例,支7例,、支9例,37例病人有“扳机点”，以上病例大
10、多经多家医院反复诊治，未见好转。,性别,颈椎患侧压痛点或硬结处松解剥离，根据影像学确定主要是颈枕部，颈1，颈2，颈4，颈5棘间横突等部位。其次于乳突孔、耳屏神经出口、分支走行区、扳机点等部位进行松解及神经触激。,治疗部位,自制小针刀,治疗方法,常规术前准备，针刀部位用碘酒酒精常规消毒。取针刀于扳机点及病变部位以及颈椎施行针刀松解术及神经触激术。右手拇、食指捏住针柄，其余三指托住针体，逐渐加压到有一种坚硬感而不刺破皮肤时，进针点处形成凹陷，再稍一加压，即可穿过皮肤。,治疗方法,面部眼支治疗：刀刃与疼痛放射线平行；针刀到达眶上切迹与下孔时，刀刃与颅面平行，刀柄与眼裂平行，以防神经损伤。,治疗方法,
11、上颌支治疗：顺神经走行区先行纵行切割剥离，再行横行摆动剥离，逐层深入，以达到骨面和不穿透口腔为度。,治疗方法,下颌支治疗：顺神经走行区先行纵行切割剥离，再行横行摆动剥离，逐层深入，以达到骨面摆动松解并进行神经触激。,治疗方法,颈椎在颈枕部、颈1、颈2、颈4、颈5的棘间横突处往外剥离松解。病人取坐位，于颈椎部松解棘间韧带、关节囊、横突间韧带以及椎旁的附着的肌组织。尤其是脊旁硬结或压痛的部位。出针后用手挤出血数滴，消毒针孔后再用创可贴外敷。3天1次，每次扳机点均取，5次基本可治愈。,结果,通过上述对三叉神经痛的病因病理的重新认识，在治疗的46例三叉神经痛的病人治愈率达80%，有效率100%。,三叉
12、神经痛约有30-50的病人颜面有一个或多个“扳机点”。位于眉毛、鼻唇沟、上下唇等处，而以口角上下唇为常见。,讨论与体会,讨论与体会,文献上很少谈到其形成原因。笔者认为颈椎病或神经的病变是此病的主要原因。颈椎病变一方面致交感神经受刺激引起椎动脉痉挛，另一方面椎动脉直接受压致血管变窄，引起椎动脉供血不良，从而使脊髓供血不佳致三叉神经营养缺失，肌肉功能失调，继之出现组织营养不良，局部代谢物增加，而血流却相对减少，结果在肌肉中产生不能控制的代谢区。代谢产物中的神经激活物质使血管严重收缩，这些局部反应通过中枢或交感神经的反射作用使肌束紧张并出现疼痛区。因此针刀切割扳机点等部位，触激神经能有效的起到松弛紧
13、张肌肉、扩张血管、冲淡积存的代谢物质，阻断向心的疼痛传导，从而缓解或消除三叉神经痛。,小针刀剥离松解颈椎及扳机点为主的治疗方法，主要剥离松解颈椎病变改善颈椎血运及椎动脉供养，从而改善三叉神经营养。其针刀部位在颈部及三叉神经的分支上或附近，针刀部位实质上就是用针端上的微型刀施实三叉神经周围支的剥离松解触激术，改善神经的营养。从而能有效阻断疼痛的传导。方法简单且效果优于药物、封闭和外科手术治疗。,继发性三叉神经痛,三叉神经痛,鼻窦炎,牙痛,颞颌关节病,舌咽神经痛,非典型面痛,蝶腭神经痛,疾病鉴别,是三叉神经分布区一支或多支的发作性剧烈的抽痛，刺痛，放射痛，灼痛，刀割样或点击痛样疼痛。,表现面部持续
14、疼痛和感觉减退、角膜反射迟钝等，常合并其他脑神经麻痹。,一般牙痛呈持续性钝痛，多局限于牙龈部，进冷、热食物可加剧，局部和X线检查有助鉴别。,为局部持续性钝痛，局部有压痛，可有发热、白细胞增多、流脓涕等炎症表现，鼻腔检查及X线摄片可确诊。,主要为咀嚼时疼痛和运动受限，张口时病侧颞颌关节弹响和局部压痛。,是局限于舌咽神经分布区的扁桃体、舌根、咽及耳道深部发作性剧痛，吞咽、讲话、哈欠、咳嗽常可诱发。咽喉、舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点。,分布于鼻根后方、上颌、上腭及牙龈部，发作时病侧鼻粘膜充血、鼻塞、流泪，向同侧眼眶，疼痛向额、颞、枕和耳部等处放散，无扳机点。,疼痛部位不定、深在或弥散，位于一侧面部，也可为双侧，无触痛点，情绪使疼痛加重。,患者中年男性，右侧面部疼痛3年，曾于外院行颅内血管减压术，术后疼痛仍然明显，长期大量服用奥卡西平等药物治疗。,典型病例 1,颈椎正侧位+双斜位,常规术前准备，针刀部位用碘酒酒精常规消毒。局麻后取针刀于扳机点及病变部位以及颈椎施行针刀松解术及神经触激术。,颈椎治疗在颈枕部、颈1、颈2、颈4、颈5的棘间、关节囊、横突处往外剥离松解。治疗时，针刀触激神经的同时有，要注意勿损伤椎动脉及颈前组织。,患者老年男性，右侧疼痛10余年，就诊于多家医院，曾于宣武医院行神经射频消融术，效果不佳。,典型病例 2,治疗部位 示例,治疗部位 示例,典型病例 2,谢谢大家！,
