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1、专科管路的应用及护理 消化一区 刘志能,专科管路的分类,三腔二囊管深静脉置管十二指肠营养管腹腔引流管鼻胆管胃管PICC,三腔二囊管,原理：利用柔软的气囊压力，直接压在出血的曲张静脉上，以达到止血 适应证：食管、胃底静脉曲张破裂出血者禁忌证:病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者，胸腹主动脉瘤者。,三腔二囊管结构图,三腔二囊管结构图,胃囊,食道囊,三腔二囊管结构图,胃气囊,胃管,食道气囊,留置三腔二囊管操作方法,（一）备物：1、备插胃管的所需用物；2、止血钳两个、石蜡油50ml、负压引流袋一个、滑轮牵引装置、橡胶塞、绷带、血压计、250-500g砂袋（或250-500ml液体瓶）
2、一个。,留置三腔二囊管操作方法,（二）检查气囊1、向胃气囊注气200ml，食道气囊注气80-100ml。（根据实物的使用说明）2、把气囊置于冷开水中，观察是否有气体逸出。3、证实气囊不漏气、胃管腔通畅，对三个腔分别作标记。,留置三腔二囊管操作方法,（三）解释：说明插管的必要性，指导配合方法，以取得患者的合作。（四）体位：平卧位枕头垫高，或侧卧位。（下颏贴近胸骨）,留置三腔二囊管操作方法,（五）量长度，（5060cm）作标记。,留置三腔二囊管操作方法,（六）抽尽气囊中的残气，用止血钳夹紧管口。,留置三腔二囊管操作方法,（七）插管方法1、充分润滑。2、给清醒患者含石蜡油20ml，从鼻孔徐徐插管，至
3、咽部时，嘱患者配合做吞咽动作，顺势插入管道至标记处。3、检查证实已达胃内（轻轻外拉至感觉有弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底贲门部，即可牵引）。4、胃管腔连接负压引流瓶。,留置三腔二囊管操作方法,（八）向气囊充气方法 首先向胃气囊充气150200ml用止血钳夹紧管口向外牵引三腔管至有弹性阻力再向食道气囊充气80100ml 用止血钳夹紧管口。,留置三腔二囊管操作方法,留置三腔二囊管操作方法,（九）测压 血压计连接气囊腔出口，松开止血钳，观察血压计水银波动（胃气囊5055mmHg，食道气囊40mmHg)。证实气囊已达到有效的压力后，用止血钳夹紧管口分离血压计再向管口注入5ml气体用止血钳夹紧管口。,
4、连接血压计测压,留置三腔二囊管操作方法,(十)压迫止血1、牵引法：三腔二囊管末端前12-15cm左右用绷带系住,绷带另一端接悬挂250g 500g的重物(500ml液体瓶)置于牵引固定架上。同时牵引角度呈40，牵引物离地面30cm左右 2、胶塞固定法。,留置三腔二囊管操作方法,牵引压迫止血法,牵引压迫止血法,鼻塞法,鼻塞法:取一废弃的小瓶胶塞(如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等)将胶塞中心部分去掉,露出一约胃管大小的小孔,在其中一侧剪开备用。常规留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后,取出准备好的小瓶胶塞,从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管,小瓶胶塞小口径突出部分向内,用0.5 cm9 cm胶布环绕瓶
5、塞内面2周,封塞瓶开口,再用1 cm 6 cm胶布在小瓶胶塞外面(大口径部分)环绕管腔3周,使瓶塞不致滑动,准确固定在治疗位置上,将瓶塞缓缓送至鼻孔处,这样,小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔,而大口径部分则卡于鼻翼外面,作牵引压迫止血。,胶塞固定法,胶塞固定法,置管后的护理,1、置管期间每12小时放气一次，每次休息1030分钟。2、放气的顺序：放松牵引抽空食管气囊抽空胃气囊。3、放气后给患者口服石蜡油30ml 然后将管送入5cm 固定好三腔胃管。,置管后的护理,严格交接班，必要时专人护理保持鼻腔清洁、湿润每日23次滴入液体石蜡，以减轻管腔对鼻粘膜的刺激做好口腔护理，及时清除口腔分泌物 保持管腔
6、通畅，如胃管内注入药物后，应同时用冷开水1020ml冲洗胃管并夹管3060分钟，使药液充分吸收，以达到治疗的目,4、气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若48小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。,置管后的护理,置管后的护理,5、出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管。6、拔管方法：放松牵引抽空食管气囊抽空胃气囊口服石蜡油30ml 胶布固定管道置管观察24小时以上口服石蜡油30ml护士双手各持中纱一块动作轻柔地迅速拔管。,注 意 事 项,1、导管三个腔的外口应分别标记清楚。2、对烦燥或不配合的患者给予约束。3、密
7、切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。4、若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。,注 意 事 项,5、置管期间床边备50ml注射器一个，以备应急放气用。6、气囊压迫时间一般不超过3天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。7、置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天3-5次。,1、粘膜损伤（鼻、咽、食道）2、呼吸困难、窒息3、心跳骤停4、拔管困难5、食道穿孔,并发症,使用过程中的并发症及处理,A、上消化道粘膜损伤 发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作,操作者技术欠熟练,动作粗暴或反
8、复插管,再加上三腔二囊管质地较软,导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适,胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等;鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀,严重时从鼻腔流出血液或血凝块。处理：插管前,反复解释病情,耐心讲解插管的意义,以得到其合作;对于烦躁不合作者,可适当使用镇静剂（异丙嗪25mgIM）;对于轻度昏迷者,可肌内注射阿托品0.15 mg,以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管,操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功,避免多次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。发生食管粘膜损伤者,予以禁食,应用制酸药物H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂(NS50ml生长抑素0.6m
9、g 2.1mlh泵入）,使用过程中的并发症及处理,B、呼吸困难 是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门,使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气;其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂,或胃囊漏气、胃囊充气不足,三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出,食道囊压迫咽喉部或气管,出现呼吸困难或窒息。主要临床表现为呼吸费力,重症患者出现三凹征,可闻高调吸气性哮鸣音。,使用过程中的并发症及处理,呼吸困难的处理：插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记,插管时尽量将置管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气;如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或
10、气管引起的窒息,立即剪断导管,放尽囊内气体拔管,解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊内气体放尽,将管送入胃内,长度超过管身标记处,再重新充气,胃囊内注入空气150200 ml,压力相当于5060 mmHg;食道囊内注气不超过120150 ml,压力相当于4050mmHg。,使用过程中的并发症及处理,呼吸困难的处理：插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记,插管时尽量将置管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气;如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部
11、或气管引起的窒息,立即剪断导管,放尽囊内气体拔管,解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊内气体放尽,将管送入胃内,长度超过管身标记处,再重新充气,胃囊内注入空气150200 ml,压力相当于5060 mmHg;食道囊内注气不超过120150 ml,压力相当于4050mmHg。,使用过程中的并发症及处理,C、食管穿孔 是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴,三腔二囊管刺破食管;使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔,而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。临床
12、表现主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体;置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰,继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作X线胸片、食管吞钡检查可确诊。处理：插管前做好患者心理护理,给予精神安慰与鼓励,使其主动配合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期,持续12 24 h放气1 次,时间15 30 min,以后每46 h放气1次,牵引重量为015 kg左右。,使用过程中的并发症及处理,D、气囊漏气、破裂 气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者,由于插管时间过长,气囊长时间受胃酸腐蚀,气囊老化,再次充
13、气时容易破裂。另置管后注气速度过快,也易发生气囊破裂。主要表现为:插管注气4 h后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管滑出,有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制,仍有呕血或黑便等。临床表现:病人听到爆破声,测气囊压力为0,重新注气无阻力感,测压仍为0。,使用过程中的并发症及处理,气囊漏气、破裂的处理：插管前检查三腔二囊管的气囊的质量；熟练掌握注气量；三腔二囊管本身漏气,根据漏气速度快慢,采取不同的处理方法,漏气速度快,按气囊破裂处理;漏气速度慢,可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹（止血钳）紧所致的漏气,只需更换弹簧夹,或改用血管钳,重新注气。确定胃囊已破裂,不宜立即拔管,要根据
14、患者的出血控制情况,采取不同的处理方法:(1)出血已控制:胃囊内无血性液体抽出,可按常规方法拔管。(2)出血基本控制或出血量明显减少:暂时保留三腔二囊管,当作胃管使用,直接从胃管内注入一些止血药如（冰盐水100ml去甲生上腺素80mg胃管注入）,待出血控制再拔管。(3)出血未控制:胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体,需立即拔管,更管重插或改用其他抢救方法。,使用过程中的并发症及处理,E、心跳骤停 置管时,胃囊嵌顿在贲门或食管下端,通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足,三腔二囊管向外滑出,进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏,严重者出现心跳骤停。处理：因此,置管时,由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm处,使气囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时,即调整三腔二囊管的位置,必要时,放气拔管后重新置管。置管后,在导管上做好标记,定期测压了解有无气体外漏。备一把剪刀,如出现心跳骤停,立即剪断三腔二囊管放出气体,（50ml的注射器6次才能抽出注入的气体）马上开放气道,使用肾上腺素、阿托品等药物,必要时实施人工呼吸和心脏按压。,使用过程中的并发症及处理,三腔二囊管压迫止血的新进展,
