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1、临床微生物标本采集规范,标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键 但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低,国内微生物标本的采集目前存在的问题：标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷 正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。,标本规范化采集的重要性,正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接
2、关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。,微生物样本采样基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂8.送检标本应注明来源和检验目的,标本收集部位
3、,非无菌部位 无菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 肠胃道 腹膜液 泌尿道 关节液 皮肤 毛发,一、血培养标本采集规范,（一）血培养检测采血指征 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者 1.发热（38）或低温（36）2.寒战3.白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多）4.粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）5.血小板减少6皮肤粘膜出血7昏迷，休克8多器官衰竭 9.CRP升高 对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。,（二）血培养检测消毒程序 1.皮肤消毒程序：严格执行三步法（防止皮肤寄生菌污染）（1）用75%酒精
4、擦拭静脉穿刺部位待30s以上；（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上；（3）最后用75%酒精脱碘，待酒精挥发干燥后采血。新生儿及对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。2.培养瓶消毒程序：（1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。（2）用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。,要求：严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手按压静脉，除非带有无菌手套。不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染
5、率通常是3%。研究表明，经过专门培训的熟练抽血者采集血培养的污染率为3%，而未经培训的住院医生和护士污染率则达11%。因此对临床护士就血培养标本采集进行专门的、严格的培训是非常必要的。,（三）血培养标本采集和运送1.采集时间要求：对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。必须同时或间隔短时间内采集2套（每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶）以上血培养标本。说明：实验数据表明细菌入血后约1小时，寒战和发烧开始出现2小时内，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。在不同的时间点采血只有在以下情况才有必要：疑似感染性心内膜炎或其他血管内（如导管相关性感染
6、）感染患者的连续性菌血症。,2.采集部位 要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。至少做到“双侧双瓶”。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。说明：不建议采集（1）动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大；（2）静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。,所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。（通常是双臂）所谓“双侧双瓶”，是指从一个部位采血接种一个需氧瓶，再从另一部位采血接种另一个厌氧瓶。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。,3.采集次数要求：对怀疑
7、菌血症、真菌血症的成人患者，推荐同时采集23套（不同部位）血培养标本。（即双瓶双臂同时采集血培养标本。）婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。说明：除特殊情况之外，在采取血培养后的2至5天内，无需重复采取血培养。因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会立即消失。研究证明，血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套的检出率分别为80%和96%。单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难做出临床解释。,4.采血量要求：成年患者推荐的采血量为每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量为每瓶不少于2ml。说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。成人血培养采血量在2
8、30ml之间，病原菌检出率与采血量成正比例增长。每增加1ml的血液，病原菌的检出率增加3.2%。儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。对血液病患者或者血容量相对较低的患者建议使用儿童瓶来减少血液的采集量增加病原菌的检出率。,6.血培养标本的运送要求：（1）采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。（2）血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏和冷冻。说明：血培养瓶冷藏或冷冻会将一些微生物杀灭。,二 痰培养标本采集规范,我国痰培养现状,标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,（一）采集指征凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘
9、稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰标本。,（二）采集方法自然咳痰法 以晨痰为佳。用清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。不能及时送检的标本，室温保存2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次
10、，连续23天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状改变；,2.小儿取痰法用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。,（三）注意事项1.痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱。室温下耽搁数小时，定植于口咽部的非致病菌过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显降低。2.在临床上咳痰仍是诊断肺部感染最常用的标本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。,3.由于口腔和咽部存在大量的革兰阳性和革兰阴性厌氧细菌，而且缺乏可靠的方法区分它们究竟是致病菌还是定植菌，因此不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养
11、。4.约有1/41/2肺部感染患者可能发生菌血症，建议同时做血培养。,三、尿培养标本采集规范,尿路感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据感染部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出现前列腺炎。,（一）尿培养标本送检指征1.有典型的尿路感染症状；2.有肉眼脓尿或血尿；3.尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；4.有不明原因的发热，无其他局部症状；5.留置导尿管的患者出现发热；6.膀胱排空功能受损；7.泌尿系统疾病手术前；8.有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。9.抗生素停药后，感染症状再次出现。,（二）尿培养标本采集方法 标本采集应
12、在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。1清洁中段尿 留取清晨清洁中段尿标本，先用肥皂水仔细清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围；将前段尿排去，留取中段尿10ml左右于无菌容器内，立即加盖送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿标本收集方法，但是容易受到会阴部细菌污染。2耻骨上膀胱穿刺 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。,3留置导尿管收集尿液 用导尿管导取10-15ml尿液置灭菌容器内送检。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。留置导尿患者应消毒导尿管外部及尿管口，采取无
13、菌操作方法，用注射器通过导尿管吸取尿液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿液。,（三）采集时间和标本运送 1.应选择在抗菌药物应用前或停用抗菌药物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上，使细菌有足够时间繁殖。嘱患者睡前少饮水以免尿液稀释。3.对无症状的患者应连续采集3天晨尿送检。4.怀疑结核分枝杆菌感染时，患者应停药1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送检。5.标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本必须在6h内进行接种。,（四）注意事项1.由于自然排尿收集的标本
14、很难避免会阴部及下尿道细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。2.尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。3.尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐剂和消毒剂。,下列因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应注意,使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；尿PH5.0或8.5，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。,四、大便培养标本采集规范,（一）采集时间
15、腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。（二）采集方法1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便2-3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。,（四）注意事项,在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注
16、意防止外界脏物污染，尽量采用无菌容器。为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。,五、生殖道标本采集规范,（一）送检指征1.男性泌尿系统表现尿急、尿频、尿痛尿道分泌物增多会阴部疼痛及阴囊疼痛泌尿生殖器畸形和缺损,2.女性泌尿系统表现分泌物增多及性状异常尿道口搔痒及脓性分泌物流畅下腹疼痛月经失调阴道出血外阴搔痒外阴或阴道疼痛,（二）标本采集 生殖器官标本包括子宫颈、阴道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及经血等。应根据感染的部位和可能的病原体决定用于病原学诊断的标本种类、采集部位和采集方法等。阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由医师采集，收集于无菌试管内送检。,尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1
17、小时后采集，首先拭去尿道口的渗出物；再用拭子通过阴道，靠着耻骨联合，按摩尿道，采集分泌物；如未获得分泌物，清洗外尿道，用灭菌纱布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道24cm，旋转拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔24cm，旋转拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。,阴道分泌物 擦除过多的分泌物和排出液，用无菌棉拭子采取阴道口内4厘米内侧壁或后穹窿处分泌物，如果需要涂片，需再用一个拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，冲洗尿道膀胱，从肛门用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用无菌容器收集。无肉眼可见脓液时，可用灭菌拭子轻轻伸入前尿道内，旋转拭子采集标本。,（三）
18、注意事项 1.生殖器是开放性器官，标本采集过程中应严格遵循无菌操作规程以减少杂菌污染。2.由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分离鉴定受到干扰，所以在采集女性生殖道标本时应注意尽量减少或避免正常菌群的污染。,六、化脓和创伤标本采集规范,组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：内源性：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。,（一）标本采集1开放性感染
19、和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆放入无菌容器内立即送检。2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或针头插一橡皮塞隔绝空气，但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。,（二）注意事项细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤
20、以保持标本湿度。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因素来分析判断。,七、穿刺液标本采集规范,穿刺液主要包括:脑脊液 胆汁 胸水 腹水 心包液 关节液 鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。,（一）脑脊液1.采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。2.采集方法：用腰穿方法采集脑脊液35ml，分装到3个无菌试管中，每
21、个试管12ml。第一管用于细菌培养!也可将抽取液直接注入血培养瓶。,3.标本运送和保存：脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）,（二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）1.采集时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后2-3天采集。2.采集方法无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。标本采集量应1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml,心包液、关节液等可抽取25ml。标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中立即送检。,微生物标本的保存,储存环境 标本来源4冰箱 尿液、痰液、粪便 35温箱 脑脊液细菌培养标本 室温 组织、体液、生殖道、厌氧菌培养标本、血液培养瓶 指甲，头发，皮肤刮取物霉菌培养标本,微生物让人类步步为营，我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,希望通过我们医护人员的共同努力，把微生物标本采集工作做好，提高阳性率，为临床更好地服务。谢谢大家！,
