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1、心脏检查,心脏物理检查的基本条件,安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器,内 容,视 诊触 诊叩 诊听 诊,1.视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：心前区 心尖搏动 心前区异常搏动,心前区隆起与凹陷1,心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液,心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区扁平，见于：扁平胸鸡胸漏斗胸,心前区隆起与凹陷2,心尖搏动1,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:
2、位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm,心尖搏动移位横膈位置的影响纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧心脏增大体位呼吸,心尖搏动2,心尖搏动-3,心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）,心前区异常搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤,心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
3、,心前区异常搏动,2.触 诊,触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动,心脏触诊,触诊内容,心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感,抬举性心尖搏动：是左室肥厚的可靠指征。,（二）震 颤（猫喘）,1、概念：心前区用手触及的一种微细的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，是器质性心血管病的可靠体征。2、检查方法：右手掌尺侧3、机制：血流经狭窄瓣膜或异常通道湍流、漩涡使瓣膜、室壁、血管震动触及,震 颤,是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相
4、同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 有震颤的部位，听诊常能听到杂音。,心前区震颤的临床意义,（三）心包摩擦感,1、概念：炎症纤维素性渗出触知2、检查方法：右手掌尺侧，置于心前区肋间隙3、特点 1）胸骨左缘第3、4 肋间清楚，粗糙摩擦感 2）屏气存在 3)触到摩擦感一定能听到摩擦音，听到摩擦音不一定能触到摩擦感,三 叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状（一)叩诊方法：1.板指方向2.由左右、下上、外内3.叩左侧：由心尖搏动外2-3cm开始,清浊，标记，直至第2 肋间;不能触及心尖搏动，从6肋间锁中线外开始4.叩右侧：先叩出肝上界，在上一肋间开始，逐个肋间向上，直至
5、第2肋间5.测量,二、心脏间接叩诊（35分）1叩诊手法、姿势正确（10分）以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。2心脏叩诊顺序正确（5分）先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（5分）。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（10分）。3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（15分）,叩 诊,心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成,(二)正常成人心脏相对浊音界,左锁中线距前正中线距离：8-10cm,心浊音
6、界改变,心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心脏本身因素,心脏本身因素1,左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病,左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于：二尖瓣狭窄心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽,心脏本
7、身因素2,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩诊附图1,二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓,返回,返回,听 诊,听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾,听诊体位：平卧位,听诊体位：左侧卧位,听 诊,听诊体位：坐位前倾,听 诊,心脏瓣膜听诊区听诊内容心率心律：早搏、心房纤颤心音心音改变额外心音杂音心包摩擦音,听 诊,（一）心脏瓣膜听诊区,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区 三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间,心脏听诊部位及顺
8、序,1.由二尖瓣区开始沿逆钟向 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区2.按病变好发部位的次序 二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区,心 音,S1与S2的鉴别S3：健康儿童及青少年可及S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病心音的鉴别见下表,杂 音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,杂 音,机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常的通道心腔内有漂浮物血管腔扩大,杂音产生机理1,血液流速增快血流速度越快
9、，杂音也越响亮剧烈运动严重贫血发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音,杂音产生机理2,瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道VSD（室间隔缺损）PDA（动脉导管未闭）动静脉瘘ASD（房间隔缺损）,杂音产生机理3,心腔内有漂浮物心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大动脉瘤动脉夹层,杂音产生机理,听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序,杂音的特性与听诊要点,最响的部位传导方向杂音发生的时间杂音的性质强度与形态
10、杂音与呼吸、运动及体位的关系,杂音的特性与听诊要点1,最响的部位往往就是杂音发生的部位心尖区二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD,杂音的特性与听诊要点2,传导方向MR-左腋下AS-颈部MS-无传导,杂音的特性与听诊要点3,杂音发生的时间首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期 MR：全收缩期,杂音的特性与听诊要点4,杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和器质性杂音往
11、往粗糙音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,杂音的特性与听诊要点51,强度与形态杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化强度：Levine 6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重,杂音的特性与听诊要点51,杂音的特性与听诊要点52,杂音的形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律用心音图记录类型：递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形 AS连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失一贯型：MR,杂音的特性与听诊要点52,杂音的形态,杂音的特性与听诊要点6,杂音与呼吸、运动及体位的关系体位左侧卧位-MS 坐位前倾-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减
12、少）：MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava 动作：HOCM运动 使杂音增强,杂音的临床意义,有重要价值，但并非必备条件功能性杂音与器质性杂音功能性杂音生理性杂音无害性杂音相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音收缩期杂音与舒张期杂音,收缩期杂音的临床意义1,二尖瓣区功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限相对性：左室扩大引起相对关闭不全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导,收缩期
13、杂音的临床意义2,主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导相对性：升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和,收缩期杂音的临床意义3,肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：ASD、二尖瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤,收缩期杂音的临床意义4,三尖瓣区相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩
14、期博动胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）,舒张期杂音的临床意义1,二尖瓣区器质性：二尖瓣狭窄S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型、震颤相对性：重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音,舒张期杂音的临床意义,主动脉瓣区各种原因的主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全特发性主动脉瓣脱垂梅毒性、Marfan 综合征坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,舒张期杂音的临床意义,肺动脉瓣区相对性：肺动脉扩张P2亢进、递减性、吹风样、柔和Graham Steell 杂音见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压器质性：极少三尖瓣区胸骨左缘、肋间隆隆样三尖瓣狭窄,连续性杂音的临床意义,动脉导管未闭胸骨左缘第肋间机器样伴震颤，试听与双期杂音鉴别,收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点,心包摩擦音,心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等,
