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1、1,临床路径与单病种培训,提 纲一、临床路径的起源与实施进展二、实施临床路径的作用三、临床路径实施的关键环节和方法四、面临的问题与解决策略,医疗服务质量现状 诊疗项目的选择、使用方式不够科学；过多强调硬件设施改善和高新技术的应用，基本诊疗 服务不受关注，医患沟通和人文关怀不足；医疗不良事件的预防机制尚未建立；医疗费用控制存在盲点（抗生素的使用、进口材料和 药品、手术室药品与材料费用）,医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格医师之间、医护之间和医患之间的沟通管理不
2、足,4,我国医疗质量管理存在的缺陷,4,医院和政府需要探索,如何保证 控制不合理医疗费用增长 同时促进医疗质量持续改进,5,该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。如果医院能使提供的实际服务费用低于病种的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损。为了生存，医院必须探索低于病种标准费用的服务方法和模式。,6,临床路径的产生与推广-医院的动力,在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center,
3、NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。,结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,7,临床路径,临床路径（Clinical Pathway，CP）是一种全新的临床服务模式，是由各相关部门或科室的医务人员以循证医学为基础，共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的、有时间性的和最恰当的临床服务计划，以加快患者康复，减少资源的浪费，使服务对象获得最佳的、持续改进的医疗照顾。,8,基本原理,诊疗模式和管理方法的革新,医院质控,医生甲,
4、医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,通过实施临床路径管理，医院在规范医疗行为、降低医疗成本的同时，有力推动服务品质的提升。凡是纳入临床路径管理的住院患者，在治疗前通过医生的“讲病”，获得三个信息：一是预期住院天数，二是预期医疗费用，三是要采取的治疗措施。,医患沟通,医生的“讲病”,住院患者,预期住院天数,预期医疗费用,治疗措施,促进医患沟通,临床路径应用推广 世界性地开展临床路径经历了4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索
5、临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。,12,我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。,13,随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种
6、费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。,我国医疗费用支付方式的趋势,14,临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要任务，是兼顾医疗质量管理和效率管理的质量效益型医疗管理手段，是医院由粗放式管理向专业化、精细化的全面质量管理发展的主要抓手，是推进公立医院改革的重要突破口。,公立医院改革,临床路径,LOGO,临床路径管理委员会的组成,医院院长,分管医疗和医院信息的院长,管理委员会,成 员,副主任,主 任,各相关专业科室、医务管理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部门负责人,临床路径管理委员会的职责,制订本医疗机构临床路径开发与实施的规
7、划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；审核实施临床路径的病种；审批临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施；协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。,临床路径实施小组的组成,临床路径实施小组,组 长,实施临床路径科室的科主任,年资较高的主治以上医师担任,个案管理员,医疗和护理的业务骨干,成 员,病历资料收集整理与循证研究,循证研究,临床路径实施流程图,临床路径实施的关键环节,1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案,变异分析与控制,1.评估主体2.评估内容 3.反馈与改进,目标之一,提高医疗质量1、规范各项临
8、床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；2、界定标准住院日，缩短平均住院日；3、减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管理；4、通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。,目标之二,控制医疗成本1、为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；2、减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本；3、减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；4、减少住院天数及住院治疗费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。,目标之三,提高患者满意度1、通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者 及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与；2、临床治疗与护理，增加住院满意度；3、降低医疗
9、成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满 意度；4、保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。,临床路径实施影响因素以及范围的确定,24,国家,医院,科室,宏观卫生政策,1.领导发展思路 2.动态质量监管3.激励机制信息系统,1.科室软硬件环境 2.科室主任领导力3.科室成员技术水平 4.科室部门配合程度,选择发病率较高费用比较稳定诊断明确住院日较长治疗时间和方案变异性较低的病种在质量与效率方面存在突出问题的疾病和手术,25,病种选择,（五）制定说明，加强监测,在临床路径实施前，制定了临床路径的实施说明，说明包括实施临床路径的时间、实施的方法、实施过程中的注意事项、遇到可预见特殊
10、问题的解决方法以及不可预见问题的解决途径，让临床做起来有抓手、有规范可依,临床路径实施工作制度化,变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。,对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。,变异分析与质量控制,27,（1）主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录（2）患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查（3）科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进 措施（4）每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施 情况进行评价
11、并提出改进措施（5）结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案（6）评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师,临床路径的评估与反馈,病种相关非特异性指标 平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转率、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、14日非计划再住院率、31日非计划再住院率、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见并发症的发生率、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、使用三线抗菌药物的患者比例、单病种次均费用、单病种抗菌药物费用比例、单病种检查费用比例等。病种相关特异性指标 反映病种诊疗过程和结果的一些特异性指标。,临床路径评价的
12、主要指标,反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据。,30,结果反馈与持续改进,与目标存在差距：大多医院实施的病种数量在50种以下，涉及的病人数量占医院住院病人的比例不高。开展情况参差不齐：不同科室流程、标准及质量关键点未完全统一。特别是信息软件管理能力相差较远。监测评估体系不完善：没有全部开展单病种管理分析，特别是耗材部分没有纳入路径管理，影响单病种质量。管理能力有限：方法不够灵活、人员紧张，项目组成员多为兼职人员，精力有限。,临床路径作为一种新的医疗质量管理办法，符合医疗质量管理的一般规律，并非是僵化刻板、一成不变，而是根据每个病人的具体情况，给出了必要的变异空间，特别是多数病人具有同种差异时，就要考虑临床路径的修改，以确保诊疗质量的提升,持续改进，不断完善,根据每个病人的具体情况，给出了必要的变异空间,33,医院的规范化、专业化、精细化、现代化，一切以病人满意为中心。,
