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1、病史简介,CCU11床,王XX,男性患者，54岁,住院号:201423006，患者因“突发胸腹疼痛伴恶心呕吐1小时”于08.22入院，入院时神志清楚，T：37.5，P：100次/分，R：22次/分，Bp：251/123mmHg。现病史：患者于晚餐时突发胸腹部疼痛，放射到肩背部，并伴有恶心呕吐，自服速效救心丸不能缓解，遂急诊经120就诊我院急诊科，急诊检查心电图：正常心电图，CKMB：19.0U/L，血压251/123mmHg，拟胸腹部疼痛待查收住我科CCU，给予急查腹部BUS未见异常，胸腹部CT提示主动脉弓及降主动脉内新月形高密度影，考虑主动脉夹层可能。,实验室检查,ALT（谷丙转氨酶）60U
2、/L AST（谷草转氨酶）41U/LTBil（总胆红素）20.8mol/L Cr（肌酐）173mol/L Glu（葡萄糖）7.45mmol/LCK（肌酸激酶）568U/LLDH（乳酸脱氢酶）266U/LK（钾）3.3mmol/L Ca（钙）1.94mmol/L血常规：WBC（白细胞）8.37109/LNE%（中性粒细胞比率）78.9%,影像检查,影像检查,检查结果：主动脉弓、降主动脉至腹主动脉接近肾动脉开口水平呈双腔改变。,病情概要,主动脉夹层（AD）,由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离
3、的一种病理改变。,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤AD在男性中多见男性与女性发生率比为25:1发生率最高的年龄段是5060岁,解剖图,DeBakey分型,型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为a型；向下累及腹主动脉者为b型。,Stanford分型,无论夹层源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型,病因,遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、埃-当（Ehlers-Danlos)综合征高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高
4、血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素主动脉粥样硬化吸烟特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕69个月间。吸毒主动脉壁的炎症反应和感染,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征疼痛心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统（出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状）肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双侧肾动脉受累，
5、引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。,临床表现,（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；（4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；（5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。,临床表现
6、,胸前区疼痛,升主动脉夹层,颌、颈、前胸疼痛,主动脉弓夹层,胸降主动脉夹层,肩胛区和背部疼痛,腹主动脉夹层,腰背部疼痛,常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。,临床表现,患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,临床表现,夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。,临床表现,
7、严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。,破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。,临床表现,影像学检查,X线胸片超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉MRI及主动脉造影,诊断要点,高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭 突发急腹症
8、、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,治疗目标：绝对卧床休息收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min。有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展,治疗原则,治疗,内科保守治疗（药物治疗）介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）外科手术治疗（开胸人工血管置换术）,内科治疗适应症1）远端撕裂（型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。,隔,堵,外科治疗适应症：1）急性近端撕裂（包括和型）；2）急性远端撕裂（型）伴有以下并
9、发症：重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；Marfan综合症，内科保守治疗失败。方式：a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。C.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。,主动脉夹层预后,早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。,用药护理,一）控制血压防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量，A:快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般
10、常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。B:血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在100120mmHg，首选硝普钠，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,更换血管扩张剂应注意，药物预先在微量泵上匀速输出后，再接入静脉通路。
11、,用药护理,二）控制心率一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量,用药护理,三）解除疼痛AD难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同时，适当使用镇静和镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困
12、难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者情绪放松。在使用镇痛镇静剂时应注意：选择影响呼吸功能小的药物，通常是10mg吗啡皮下或肌肉注射以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情况，预防舌后坠如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势,并发症,主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解除病因预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血
13、压先升后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。,并发症,组织灌注不良在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12 d检验尿常规、肾功能。,护理问题1,P1：08.21 潜在并发症：有猝死的危险I1：1.遵医嘱予心电监护，密切监测患者神志、心率、心律、血压、血氧饱和度情况；2.备好抢救仪器及抢救药品
14、，做好抢救准备；3.各班严密交接班，做好病情观察；3.遵医嘱予留陪护一人24小时床边陪护；4.配合医生做好抢救准备。O1：至08.28 患者病情平稳，处于恢复期。,护理问题2,P2:08.21舒适的改变:疼痛I2：1.严密观察疼痛的性质、时间及用药后有无好转；2.为病人提供安静、舒适的环境，严格限制探视，保证充分休息和睡眠；3.连续监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化，备齐各种抢救药品及设备，并使其处于启用状态；4.避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动及用力排便；5.护理操作时要轻柔，及时安慰患者，减轻患者痛苦及不适感。O2 患者现未再诉疼痛。,护理问题3,P3:血压异常升高，患者血
15、压值251/123mmHgI3：1.血压值及时告知医生；2.严密观察血压变化；3.遵医嘱使用降压药物，静脉泵入及口服；4.指导病人低盐饮食；5.绝对卧床休息，加强安全防护。O3：患者现血压控制平稳。,护理问题4,P4:有窒息的危险I4：1.患者恶心呕吐时，头偏向一侧；2.密切观察患者病情变化，及时预见，及时处理；3.准备好抢救物品及药品，随时配合医生抢救。O4：至2014年08月28日，患者未发生恶心呕吐现象。,护理问题5,P5:低血钾：患者生化免疫报告示钾3.3mmol/LI5：1.监测血电解质、肾功能和动脉血气分析；2.心电监护3.遵医嘱补钾4.指导病人避免摄入碱性物质5.指导病人进食含钾
16、丰富的食物；6.告知患者及家属低血钾治疗的相关知识。O5：08.27复查血钾值：3.5mmol/L。,护理问题6,P6:有受伤的危险：患者Morse评分为30分I6：1.病人床尾挂标示牌提醒；2.指导病人使用传呼系统；3.交给病人及家属有关避免受伤的防护知识；4.常用物品置于易拿取的地方；5.保持病室环境光线充足，地面清洁无积水；6.将病床调整到安全高度 O6：至08.28患者未受伤。,护理问题7,P7:有感染的危险：患者置入导尿管I7：1.洗手；2.严格执行无菌操作3.减少空间中的微生物；4.进行保护性隔离；5.限制探视人数；6.告知病人及家属感染的症状及体征；7.严格观察与感染相关的早期征象 O7：至08.28病人未因置入导尿管发生感染症状。,护理问题8,P8:潜在并发症：出血，患者使用抗血小板聚集药物I8：1.用药前询问患者用药史及过敏史；2.用药期间，监测血小板和各项出凝血指标；3.观察患者有无黑便、血尿、皮下瘀斑、血肿、牙龈出血等出血倾向；4.嘱患者避免剔牙、抠挖鼻孔，使用软毛牙刷，拔针后延迟按压时间；5.如患者出现出血倾向，及时告知医生。O8：至08.28未发生出血倾向。,思考题,观察什么？如何观察？我们能为患者做些什么？,
