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1、查房主题及查房目的,护士长：今天查房的这个病人，是左乳癌的患者，本次住院前因左乳腺肿瘤胸壁皮肤大面积破溃出血介入术后，现再次入院继续治疗。通过这次护理查房，我们可以学习肿瘤伤口的相关知识，对临床护理有指导作用。下面由责任护士来介绍患者的情况。,内容介绍,病史介绍,护理问题及护理措施,相关知识点介绍,简要病史,患者：陈*女 46岁住院号：诊断：左乳神经内分泌癌多发转移期,简要病史,患者2016年5月无意中发现左乳肿块，2017年2月初起患者感左乳肿块较前明显增大，伴轻度疼痛感，局部出现破溃，。左侧腋下多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移可能。进一步行左乳活检病理示：（左乳）结合免疫组化考虑为伴神经内分
2、泌特征的浸润性癌或原始神经外胚层肿瘤。病理送复旦大学附属肿瘤医院会诊示：恶性肿瘤。免疫组化暂未回报。行红细胞输注纠正贫血。2017.2.22行EP方案化疗，化疗至第二天出现左乳肿瘤破溃出血，量较大，转第一人民医院介入科行经皮乳腺恶性肿瘤供养动脉栓塞术，手术顺利，术后左乳出血减少。现患者为行进一步治疗来我院。,【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【个人史】无吸毒史，无吸烟史、嗜酒史【家族史】否认家族性遗传病史,否认有肿瘤家庭史【过敏史】否认食物、药物过敏史。心理状态：焦虑社会家
3、庭支持系统：良好,简要病史,入院辅助检查：实验室检查,入院辅助检查：影像学检查,胸腹部CT示：左乳占位，左侧胸壁及左侧腋下多发肿大淋巴结，肝左外叶占位，考虑转移瘤可能大。乳腺钼靶示：左侧乳腺占位（最大截面范围13.2cm*17.7cm），考虑乳腺癌（BI-RADS C类）PET/CT示：左侧乳腺巨大软组织肿块，较大截面19.3*11.4cm，大范围皮肤增厚伴局灶性破溃，考虑左乳癌伴左侧腋窝、胸大肌深面、内乳区及上腹腔淋巴结转移，肝左叶转移。,入院辅助检查：病理检查,左乳活检病理示：（左乳）结合免疫组化考虑为原始神经外胚层肿瘤。病理送复旦大学附属肿瘤医院会诊示：恶性肿瘤。免疫组化暂未回报。,护理
4、体检,体温：36.6 脉搏：82次/分 呼吸：18次/分 血压：120/70mmhg 身高：163cm 体重：65kg KPS评分：80分 NRS评分：2分 血氧饱合度SaPO2：99%,护理体检,皮肤黏膜：左侧胸壁皮肤破溃（最大截面范围 13.2cm*17.7cm）敷料外观干燥，无渗血二便情况：正常睡眠情况：每天5-7小时,入院的各项护理评分：,1、自理能力评估:95分,等级：优2、跌倒坠床危险因素评分为:1分3、压疮危险因素（Braden)评分为:21分4、DVT总分:4分,护理问题及护理措施,1、有再出血的危险2、自我形象紊乱3、焦虑4、皮肤完整性受损5、营养失调低于机体需要量6、疼痛7
5、、体温过高8、知识缺乏9、有皮肤完整性受损的危险10、排便形态的改变：便秘,护理计划与措施,2017-02-24一.有再出血的危险：肿瘤侵犯血管有关护理目标：患者住院期间及时发现再出血现象。护理措施：1.加强巡视，观察敷料有无潮湿、渗液。2.遵医嘱密切观察生命体征。3.按时伤口处换药，及时发现出血情况。4.遵医嘱使用止血药物。5.告知患者及家属出血的表现，如有异常及时报告医务人员。护理评价 03-07 患者未再出血。,护理计划与措施,2017-02-24 二、自我形象紊乱与癌肿致胸壁皮肤大面积溃烂有关护理目标：患者能正视并接受自己乳房外观的改变护理措施:1、做好心理护理。2、和家属沟通，尽量多
6、陪伴患者。3、向病人做好解释，待治疗后伤口愈合可以佩戴义乳。4、建议患者治疗结束后多走向社会，与积极乐观的病友多结束，保持良好的情绪。护理评价 03-01 患者能面对现实，正视自己乳房外观的改变。,护理计划与措施,2017-02-24三、焦虑：与疾病严重程度有关护理目标：三日内患者能正确面对自己的病情，能倾述内心的感 受护理措施：1、对于晚期癌症的患者，尽量满足患者的任何需求，并配合家属，给予患者最大的帮助。2、允许家属的陪伴，帮助患者共同克服焦虑心理。3、对于晚期癌症患者的治疗需要以患者为中心不以疾病为中心，体贴患者，理解患者，控制症状，全面照护。护理评价：02-27 患者主动向家属倾述内心
7、的感受，接受病情的事实。,护理计划与措施,2017-02-24四、皮肤完整性受损：与癌肿致胸壁皮肤破溃有关护理目标：患者住院期间及时更换敷料，无异味。护理措施：1.保持床单元平整、整齐、干燥2.根据病情定时翻身，换药时动作轻柔，渗液较多时使用无菌棉垫。3.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。4.保持皮肤干燥，及时擦干汗液、尿液，更换潮湿的衣物。5.指导进食高蛋白高维生素饮食，如鸡、鱼、瘦肉等,必要时遵医嘱静脉补充营养，促进组织修复6.每日评估患者溃烂部位敷料情况，做好交接班。护理评价：03-08 患者现皮肤溃烂处无出血，渗液较前减少，无异味。,护理计划与措施,2017-02-24五、营养失调：低
8、于机体需要量 与肿瘤的消耗有关。护理目标：患者住院期间及时更换敷料，无异味。护理措施：1、摄入清淡的流质饮食，食欲不佳时予静脉补充营养。2、应少食多餐，避免进油腻，辛辣刺激饮食。3、在病人恶心，呕吐严重期间可以给予止吐药物。4、教会病人放松，鼓励患者进食。5、密切监测血钾、电解质水平。6、密切监测血红蛋白、红细胞数值，必要时予以药物治疗。护理评价：03-08 患者现皮肤溃烂处无出血，渗液较前减少，无异味。,护理计划与措施,2017-02-25六、疼痛：与患者肿瘤骨转移侵犯神经有关护理目标：患者NRS评分3分以下，有爆发痛时及时得到处理。护理措施：1.加强巡视，及时了解患者的不适，观察疼痛的部位
9、、性质、伴随的症状。2.保持病房安静，环境舒适，护理人员进行各项操作时动作轻柔。3.安慰患者，协助患者取舒适体位，疼痛时嘱其采用放松技巧，如转移注意力，深呼吸等，留家人陪护。4.遵医嘱给予止痛药，并观察疗效和不良反应。护理评价：02-27患者疼痛NRS评分2分.,护理计划与措施,2017-02-25七、体温过高：与患者感染有关。护理目标：患者三日内体温正常。护理措施：1.根据患者的发热程度按时测量体温。2.评估患者的意识状态、生命体征的变化。3.卧床休息，减少消耗。4.根据医嘱使用药物降温和物理降温，遵医嘱使用抗生素。5.鼓励患者多饮温开水，补充水分防止脱水。6.及时采集各种血标本。护理评价：
10、03-01 患者体温正常两天。,护理计划与措施,2017-03-05八、知识缺乏与患者对化疗相关知识不知晓有关护理目标：患者三日内能复述化疗相关知识。护理措施：1、评估患者知识缺乏的程度，讲述化疗的相关知识。2、根据患者的知识层次，提供相关的资料。3、向患者讲解化疗过程及注意事项以取得患者的配合。4、给予其心理支持。护理评价：2017-03-06 患者和家属能复述化疗相关的知识。,护理计划与措施,2017-03-05九、有皮肤完整性受损的危险与患者经外周静脉使用化疗药有关护理目标：患者化疗期间皮肤完整无渗出。护理措施：1、化疗前评估患者的静脉条件，必要时使用深静脉给药。2、使用浅静脉留置针给药
11、，选择粗直静脉，避开关节韧带部位。3、按照化疗护理常规要求，按时巡视。4、化疗期间每班交接穿刺部位皮肤情况，及时发现静脉炎的早期表现。护理评价：2017-03-09 患者化疗期间无外渗，皮肤完整。,护理计划与措施,2017-03-05十、排便形态的改变：便秘与使用止吐药物有关 护理目标：患者两日内排便正常。护理措施：1.鼓励患者多饮温开水，予营养丰富、清淡易消化饮食。2.避免排便用力，指导用开塞露塞肛，按医嘱使用缓泻剂，评价疗效。3.行顺时针腹部按摩，予热敷，促进胃肠蠕动。4.关注患者的大小便情况，必要时予灌肠。护理评价：2017-03-07 患者使用开塞露后解黄色软便一次。,小结,王美华护士
12、长；今天我们参加了关于乳腺癌肿瘤大面积溃烂查房，该患者病情较复杂，各种知识点较多，我们在今后的工作过程中，要仔细对患者病情分析，班班交接，每个责任护士要做到对所管危重患者做到心中有素，各项护理措施要到位，更好的为每一个患者服务。,谢谢！,癌性伤口的护理,肿瘤内科二十一病区,要点：,什么是癌性伤口？癌性伤口是怎么形成的？癌性伤口的护理,癌性伤口,重度癌症病患常会出现皮肤受损与破坏的情况，其直接原因乃来自癌症组织的蕈状或侵润进而穿透皮肤或转移至皮肤所造成；而间接原因则有：癌症病患营养状况差、接受药物与放射线治疗以及活动性减少所造成的褥疮，这其中最会造成病患、家属及医护人员困扰的则为蕈状生长并溃烂的
13、癌症皮肤病灶、外瘘管合并皮肤糜烂、以及褥疮。,发病率,5-10%的转移癌患者会出现癌性伤口!,常见发生部位,乳房 头颈部 后背/躯干/腹部 腹股沟/腋窝 会阴部,癌性伤口的形成,1.来源于未经治疗的原发皮肤癌,例如：基底细胞癌 鳞状细胞癌,基底细胞癌（色素型）,2.原发肿瘤向上侵入及穿透皮肤,例如:乳腺肿瘤,乳腺癌,3.肿瘤侵犯皮肤血管或淋巴管 恶性细胞阻塞皮肤毛细血管,肿瘤侵犯血管,4.手术中肿瘤细胞播散至皮肤真皮,5.癌性伤口也可以由慢性溃疡或瘢痕癌变产生,病理生理过程,开始于孤立、无压痛的小结节;皮肤颜色改变,粉色,红色,紫色,蓝色,黑色，甚至棕色;随着肿瘤细胞不断分裂,结节变大 影响皮
14、肤的毛细血管和淋巴管;肿瘤不断生长 皮肤血供减少,出现皮肤水肿和坏死肿瘤进一步侵犯深部结构 形成窦道和瘘管,癌性伤口的护理,癌性伤口的5大特征：大量渗液 出血 恶臭 疼痛 周围皮肤润,1.大量渗液,根据渗液的情况，我们可使用相应的敷料，一般多选用吸收性好的泡沫敷料，然后根据情况及时更换。泡沫敷料的优点：能大量吸收渗液，在更换敷料时，不损伤组织，减少出血和疼痛，能有效避免伤口周围皮肤撕脱、浸渍。但是，如果渗液量非常多，我们也可以选用合适的造口袋承接大量的渗出液。,2.出血,首先，癌症伤口本身的特征之一就是极易出血，因此首先我们的操作要尽量轻柔，其次可选用具有止血吸收性的敷料，如澡酸盐、明胶海绵等敷料对于出血点进行覆盖，如果出血严重时，可以使用血管收缩类药物，外加纱布适当压迫出血点。,3.恶臭,恶臭可能来自坏死组织、感染或饱和的敷料等。对于存在有大量恶臭的癌性伤口来说，首先要彻底清洗伤口，清除多余的坏死组织（可以使用水凝胶自溶清创），局部使用抗生素控制感染，增加换药次数，必要时可使用伤口除臭剂，如氯霉素、活碳除臭敷料。,4.疼痛,换药时操作尽量轻柔，根据疼痛评估，尊医嘱可给予适当止痛药。,5.周围皮肤浸润,首先要控制感染，其次可使用吸收性强的敷料避免皮肤浸渍。,
