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1、二尖瓣关闭不全的外科治疗,【概念】,由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分返流到左心房即称为二尖瓣关闭不全，最常见的病因包括二尖瓣脱垂综合征，退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎等。,【病理生理】,慢性二尖瓣关闭不全导致左心室舒张期容量代偿性增加，使得总心排出量增加，从而保证了前向心排出量，同时左室和左房容积的增加允许容纳返流的容量，不使充盈压升高，在二尖瓣关闭不全代偿期，病人即使是在剧烈运动时也可无任何症状。,然而，容量负荷的长期增加最终将导致左心室功能障碍。如果射血分数降至40%以下，说明病变较重，手术危险性增加。在这个时期，左心室进一步产生扩张，左心室充盈
2、压增加，最终导致前向心排出量的减少和肺充血。急性二尖瓣关闭不全患者，以左心室扩张为主，心室收缩力下降严重，易导致左心衰竭。,【临床表现】,1、症状：无症状和轻微症状二尖瓣关闭不全病人的自然病史可持续4一54年。这些病发生死亡或需要外科手术的发生率与病程演变的快慢以及心功能状态相关。有文献报告心功能1级者5年发生死亡或需要外科手术率为25%，2级者为28%，3级者为50%，4级为83%。,另有报告内科治疗风湿性二尖瓣关闭不全或混合病变的病人5年生存率为45%。慢性二尖瓣关闭不全患者的症状与瓣膜病变的程度，左室和左房基本功能的状态有关。随着病情的发展，患者会逐渐出现劳累后的呼吸困难，咳嗽，心悸等症
3、状，严重者会发生端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。,2、体征：在心尖部可见到并扪及有力的，局限性，抬举性心尖搏动，其搏动点因左心室扩大而向左下方移位。可闻及心尖区的收缩期高频吹风样杂音，有时可闻及第三心音。典型的风湿性二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导。,【辅助检查】,有上述临床表现，疑为本病的患者，需行下列检查：1、心电图：轻度或急性患者的心电图通常正常或仅有左房扩大。慢性或严重病变患者中，约75%有较粗大的房颤波，约50%的患者有左室肥厚的心电图表现，约15%有右室肥厚，说明有肺动脉高压。约5%有双侧心室肥厚的心电图表现。,2、胸部 x 线平片：心影通常普遍增大，以左房和左室增大为主，吞钡时可见
4、食道 因左房弥漫性扩张而向左移位。肺野中常有肺静脉压高的x线表现：肺野上叶有明显的静脉纹理，Kerley_B线。长期肺动脉高压患者肺动脉段突出。3、超声心动图：可提供对二尖瓣关闭不全的基资料：1二尖瓣关闭不全的严重程度:2基本的病因学:3二尖瓣结构的形态:4左室功能:5伴发的瓣膜病理改变。,4、心导管和造影检查：由于超声心动图检查准确性较高，一般不必做心脏导管检查。对某些临床表现与体征不成比例的患者，为了排除无症状的冠心病和精确地测定二尖瓣的返流量，可考虑做导管和心血管造影检查。所有年令在50岁以上，或有心绞痛病史的患者，在进行外科手术前，均应常规行冠状动脉造影检查，以明确有无合并冠心病。,【
5、手术适应证】,1无症状左心室功能正常的病人，轻到中度二尖瓣关闭不全无明显左心室扩大征象的病人，可每年随访观察，做临床评价和做超声心动图检查，以判定有无左心室功能障碍和肺高压的征象出现。,严重二尖瓣关闭不全。如果无明显左心室扩大征象，应密切随访，定期做超声心动图检查，并结合以胸部x线照片和ECG检查。一旦发生有心脏扩大和肺淤血的征象，应建议接受手术。,新出现的严重二尖瓣关闭不全如腱索断裂的患者，无症状的慢性二尖瓣关闭不全新近发生短暂性房颤或慢性房颤的病人应手术治疗。无症的严重二尖瓣关闭不全，若瓣膜病变适宜做成形手术。也应择期手术。,2、无症状而左心功能低下的病人，对轻度左室功能障碍者应择期手术。
6、对中度左室功能障碍的病人应尽早手术。3、有症状伴有左室功能正常的病人，NYHA心功能为1级，不伴有肺动脉高压，左心室射血分数0.60和左心室收缩末径45mm者可暂不手术，但应定期随诊和行超声心动图检查。,NYHA心功能为1级，伴有肺动脉高压或NYHA心功能为2级以上的病人，尽管左心室功能正常，超声心动图检查射血分数0.60，舒张径45mm，也应尽快外科手术。,4、有症状伴有左心室功能障碍的病人，轻中度左心室功能障碍的病人，射血分数0.300.50，左心室收缩末径4555mm。这类病人的外科适应证是非常明确的，应根据瓣膜病变的类型择期做瓣膜成形或保留瓣下结构的瓣膜置换术。尽管这类病人可能术后有持
7、续的左心室功能障碍，但是外科手术也可能改善症状和防止进一步的左心室功能恶化。,重度左心室功能障碍的病人射血分数55mm。经系统内科治疗，没有明显改善，这类病人已基本失去手术机会。不过仍有人探讨保留腱索换瓣的可能性，阜外心血管病医院对33例二尖瓣关闭不全伴巨大心脏患者的手术结果随诊表明，当心脏扩大指数大于2.0时，手术早，晚期死亡率极高，预后很差。可做内科保守治疗或心肺移植。,【术前准备】,1、注意休息，避免剧烈运动。2、适当应用强心、利尿药物，注意补钾和电解质平衡。3、合并心衰时，可适量静脉使用正性肌力药物。4、避免感染，接受有创检查后积极应用抗菌药物预防感染。5、进行肺功能检查。,6、向患者
8、详细说明人工机械瓣膜和生物瓣膜的优、缺点，即人工心脏瓣膜可分为生物瓣膜（有支架无支架）和机械瓣膜（单叶和双叶）两大类，各有不可替代的优势；同时说明瓣膜置换术后围术期和远期可能出现的问题。详细向病人说明手术进行病变二尖瓣修复的意义。可行性，以及一旦无法修复需要二尖瓣人工瓣膜置换的可能性。7、如手术进行病变二尖瓣修复，术中应常规备食道超声检查。,【外科手术】,1、二尖瓣直视成形术：主要取决于二尖瓣病变的类型。技术要求高，手术时间也长。并且要冒成形失败的风险。外科医生的经验在决定成型效果方面至关重要。2、尖瓣替换术 同上节,【手术结果】,如果二尖瓣关闭不全的病理解剖特点具有进行瓣膜修复成形的适应证，
9、由于外科技术的发展，其临床结果已明显优于二尖瓣置换。国外报道，二尖瓣关闭不全患者接受瓣膜修复的手术死亡率为3.4%，而瓣膜置换者则接近8.2%。二者显著性差别主要是由于二尖瓣修复术后更好的保护了左心室的功能。接受瓣膜置换术的患者多是因瓣膜结构已存在严重损害，并明显累及心脏功能，是手术死亡率高的原因。,【术后并发症】,1、瓣膜成形术后出现关闭不全或继发性狭窄，需再次手术。2、左心室破裂。3、人工瓣功能障碍。4、出血。5、瓣周漏。,6、人工瓣功能障碍。7、与抗凝相关的血栓栓塞和出血。8、溶血。9、感染性心内膜炎。,【术后注意事项】,1、术后早期需要控制液体的入量，以减轻心室前负荷，多数情况下需要静
10、脉应用正性肌力药物。2、术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。注意防止电解质紊乱，低钾低钠及时纠正，必要时通过建立深静脉通道补充所需电解质。3、心脏扩大明显，心室重构严重的病人，还应长期应用ACEI类药物和B-受体阻滞剂。,4、术后早期每日查血液凝血酶原时间、活动度、国际标准化比值。如果患者接受人工机械瓣膜置换术，则应终生口服抗凝剂治疗，INR维持在1.82.5之间。如为生物瓣膜，术后需口服华法林进行抗凝治疗3个月，维持INR值在1.82.5之间。如在二尖瓣修复术中使用人工成行环，术后需口服华法林抗凝治疗3个月，维持INR值在1.82.5之间。育龄期妇女月经期间，可以适当减少华法林剂量。,5、出院后注意调节饮食，控制体重增长过快。活动要适量，避免心脏负荷过重，发生或加重三尖瓣关闭不全。6、建议术后每年复查心电图、胸片和超声心动图。,谢谢！,
