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1、儿童糖尿病诊断及治疗,河北医科大学第二医院 皮亚雷,病 例,患儿女，9岁，腹痛2天入院 腹痛为阵发性脐周痛，伴呕吐一次，呕吐物为胃内容物，稀水便 一次，发病2天来未进食 T 36 P 126次/分 R 26次/分 心肺（-），腹平坦，全腹肌紧张，右下腹及右上腹压痛明显，无明显反跳痛，肠鸣音正常存在 血常规：WBC 21109/L N 91.8%Hb 159 g/L PLT 337109/L 电解质：Na 130 mmol/L K 4.73 mmol/L CO2 11 mmol/L 腹部B超：胃潴留,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,15岁以下T1DM患者死亡的主要原因高血糖、高血酮、酮尿、电解质紊乱
2、、脱水、代谢性酸中毒为主要特征主要临床症状：脱水 深大呼吸 恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症 进行性意识障碍或丧失 合并感染时发热,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,DKA的高危因素包括：诊断延误者 糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者 围青春期女孩 精神异常或患有进食紊乱症 问题家庭的患儿 遗漏胰岛素注射 无钱就医者 胰岛素泵使用不当者,DKA诊断,诊断的生化标准 血糖111 mmolL 静脉血pH73 或 HC03-15mmolL 酮血症和酮尿症严重程度分度 轻度：pH73，或HC03-15 mmolL 中度：pH72，或HC03-10 mmoLL 重度：pH71，或 HC03-5 mmolL,D
3、KA治疗,估计脱水程度 轻度脱水：轻微唇舌干燥，按50ml/kg口服补液 中度脱水：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5-7计算补液量 重度脱水：常伴休克表现，血清肌酐红细胞压积增高是提示有效循环 血容量严重不足的有效指标，补液按7-10计算,DKA治疗,计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量 累积丢失量(ml)=估计脱水百分数()体重(kg)1000(ml)维持量的计算：维持量(ml)=体重X每kg体重数,DKA治疗,48小时均衡补液法 快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，先予生理盐水1020mlkg，于3060 min内快速扩容 酌情可重复，但第一小时一般不超过30mlkg 序贯
4、补液：48 h均衡补入累积丢失液及维持液体 补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等,DKA治疗,48小时均衡补液法 补液举例：中度脱水患儿，体重20 kg，按5脱水计算：累积丢失量：20 5 1000=1000 ml 维持量：2070ml/kg=1400mld 48 h补液总量：1000+1400+1400=3800ml 每日补液：3800 2=1900 ml 每小时补入液体量：1900 24=80 ml 第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水 总液体张力为1223张,DKA治疗,小剂量胰岛素的应用 一般在补液后1 h开始应用 最初量为0.05-0.1 u(kgh)应持续至酮症酸
5、中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH73，血糖下降至12 mmolL以下)在停止前半小时皮下注射常规胰岛素025 U(kg次),DKA治疗,监测中调整补液 血糖下降速度一般为每小时2-5 mmolL 当血糖下降至12-17 mmolL时，加含糖液 使血糖维持在8-12 mmolL之间 若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体(0.3)扩容时的钾浓度（0.15%）最大静脉补钾速度0.5mmol/kg.h,DKA治疗,碱性液的使用指征 动脉血气pH69 休克持续不好转 心脏收缩力下降 常用5NaHCO3，12 mlkg稀释后在l h以上缓慢输入,DKA治疗,防治脑水肿 临床显性脑水肿发生率为0.5%0.9
6、%，死亡率为21%24%高危因素：补液量4 L(m224 h)，小年龄 新发患儿 DKA状态持续不缓解 潜在危险因素：前4 h补液量过大，血糖下降过快 重度DKA 碳酸氢钠治疗 就诊时血尿素氮高 补液的第1小时时内即使用胰岛素,DKA治疗,脑水肿判断 诊断指标：(1)对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)(2)去皮层或去大脑强直(3)颅神经麻痹(特别足颅神经，和)(4)中枢性呼吸异常 主要指标：(1)意识状态有改变或意识状态不稳定(2)与血容最或睡眠状态不相称的持续的心率下降(3)大小便失禁,DKA治疗,脑水肿判断 次要指标：(1)呕吐(2)头痛(3)嗜睡不易唤醒(4)舒张压90 mmHg(5)年
7、龄5岁 符合1项诊断指标，2项主要指标或者1项主要加2项次要指标，诊断脑水肿的敏感性达92，假阳性只占4,DKA治疗,脑水肿治疗 甘露醇0.25-1.0gkg，20 min输入，30 min到2h可重复 甘露醇无效且血钠低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min输入 液体输入速度降低13 抬高床头,DKA治疗,流程图 确诊酮症酸中毒,DKA治疗,流程图,高血糖高渗状态,血浆血糖33.3mmol/L动脉血气PH7.3；静脉血气PH7.25HC03-15 mmolL尿酮阴性或轻度血有效渗透压320 mOsm/kg 血渗透压=2(K+Na+)mmolL+葡萄糖 mmolL+BUN mmolL
8、 校正血钠(mmolL)=2(血糖-5.6)5.6mmolL+实测Na+mmolL,高血糖高渗状态,脱水及电解质丢失较DKA更重高渗性脱水，脱水易被掩盖0.9%Nacl 20ml/kg 快速静点至灌注恢复液体治疗持续24-28小时，0.45-0.85%Nacl浓度单独液体治疗血糖下降3mmol/L时，加用小剂量胰岛素 0.025-0.05 IU/kg.h,2型糖尿病的治疗,确诊,血糖达标：餐前5.0-7.2mmol/L 餐后10mmol/L HbA1C6.5%,标达未,未 达 标,糖尿病治疗五架马车,1型糖尿病治疗胰岛素,速效：（超短效胰岛素类似物）门冬胰岛素注射液（诺和锐）2岁儿童及妊娠期患
9、者 赖辅胰岛素注射液（优泌乐）12岁儿童短效：猪胰岛素：胰岛素注射液 可溶性人胰岛素：重组人胰岛素注射液（优泌林R）生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）,1型糖尿病治疗胰岛素,中效 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N）长效：地特胰岛素注射液（诺和平）6岁以上儿童 甘精胰岛素注射液（来得时）尚未批准用于儿童,预混 精蛋白锌重组赖辅胰岛素混合（25R）注射液（优泌乐25）精蛋白锌重组赖辅胰岛素混合（50R）注射液（优泌乐50）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（诺和灵30R）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）（诺和灵50R）门冬胰岛素30注射
10、液（诺和锐30）,1型糖尿病治疗胰岛素,胰岛素的种类和作用时间,1型糖尿病治疗胰岛素治疗,每日总量：0.5-1 U/kg 1-2U/kg 注射方案：每日两次：速效/短效+中效，早晚餐前 每日三次或多次：三餐前速效/短效，睡前中效或长效 其它变通方案,1型糖尿病治疗胰岛素治疗,注射部位,大腿外上侧（吸收较慢）,腹部（吸收最快）,上臂外侧,臀部外上侧（吸收最慢）,1型糖尿病治疗胰岛素治疗,血糖及糖化血红蛋白控制目标,1型糖尿病治疗饮食管理,每日热卡总量：1000+年龄（70-100）,碳水化合物50%-55%,脂肪30%,蛋白质15%-20%,1型糖尿病治疗饮食管理,三餐分配 早餐 中餐 晚餐 1
11、/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 1/7 2/7 2/7 2/7,1型糖尿病治疗饮食管理,1型糖尿病治疗饮食管理,举例：10岁男孩全天热卡：1000+10*80=1800kcal 1800/90=20份 碳水化合物：900kcal=10份 蛋白质：360kcal=4份 脂肪：540kcal=6份 早 4份 中 8份 晚 8份,1型糖尿病治疗饮食管理,1型糖尿病治疗运动,消耗80千卡热量的运动量,1型糖尿病治疗运动,运动时间,1型糖尿病治疗运动,运动中低血糖的防治,1型糖尿病治疗运动,运动中低血糖的防治,1型糖尿病治疗自我监测,血糖,1型糖尿病治疗自我监测,糖化血红蛋白（HbA1c）每2-3个月检查一次 反映近2-3个月内血糖控制情况,1型糖尿病治疗自我监测,年龄在10岁或病程2-5年的患儿，应每年筛查尿微量白蛋白 年龄 10岁或病程25年的患儿，应每年筛查眼底 年龄 10岁患儿，应每五年空腹查血脂 每年监测血压,2型糖尿病并发症监测,一经诊断，立即进行并发症筛查,流行病学,青少年糖尿病在全球呈爆发式增长在中国，糖尿病也呈现出低龄化的趋势,Thank You!,
