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1、社区卫生服务Community Health Service(CHS）,全科医学概论,是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、,社区卫生服务Community Health Service(CHS）,全科医学概论,老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,CHS是以社区为基础,以社
2、区人群的卫生服务需求为导向,综合、经济、方便、可及的基层卫生服务。,社区卫生服务Community Health Service(CHS）,全科医学概论,社区卫生服务有关概念,构成社区的五要素,人群 地域 服务设施特定文化背景、生活方式和认同意识 一定的生活制度和管理结构,生活社区：街道(城市)/乡镇(农村)功能社区：机关企事业团体,-疾病预防-常见病与多发病的诊治-医疗与伤残康复-健康教育-计划生育技术服务-特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、残疾人等,社区卫生服务内容,社区卫生服务有关概念,一体化,社区卫生服务的核心观念转变,社区卫生服务有关概念,疾 病,社区卫生服务有关概念,CHS目标：全
3、民健康,CHS手段：健康促进/疾病防治,CHS特定工具：全科医学（个体/群体）,社区卫生服务的发展目标,到2010年,全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系,使居民在社区可以享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病和多发病的基本医疗服务.东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展,力争在二三年内取得明显进展.,全科医学概论,社区卫生服务定位,卫生工作的重要组成部分实现人人享有初级卫生保健的基础环节新型医疗卫生服务网络的基础基本医疗和公共卫生服务的网底(2+X),全科医学概论,社区卫生服务的原则,坚持公益性质,注重公平.效率和可及坚持政府主
4、导,鼓励社会参与坚持实行区域卫生规划,立足调整现有卫生资源坚持公共卫生和基本医疗并重,中西医并重,防治结合坚持地方为主,因地制宜,探索创新,积极推进,全科医学概论,发展社区卫生服务的意义,三医改革的撬点新型医疗卫生服务体系建设的切入点缓解看病难看病贵的重要举措和谐社会建设的基础,全科医学概论,处理好几个关系,与大医院的关系与公共卫生机构的关系市场和政府的关系公共卫生和基本医疗的关系全科医生和社区服务团队的关系标准化与差异化的关系服务与科学研究和教育的关系,全科医学概论,在社区卫生服务中的 核心骨干作用,全科医学 全科医师,全科医学概论,面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人
5、文社会科学于一体的新型医学专科,全科/家庭医学-产生于20世纪60年代-是一门新型临床二级学科,全科医学概论,全 科 医 学,专科医学,-范围宽广-内容丰富-具有地域/民族特点,全科医学概论,强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体,全科/家庭医学的主旨,全科医学概论,一级预防：无病防病,易感受期症候前期+临床早期临床中后期+濒死期,二级预防：早查早治,三级预防：既病防残,全科医生使命1：承担三级预防（围绕疾病周期：健康-疾病-康复）,全科医学概论,现代医学,医学目的转变：救死扶伤,
6、全科医生使命2：发展“照顾医学”（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）,全科医学概论,副作用:低效率 低覆盖 低满意度,High Technology（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院,High Touch,（历史上医生服务的体现）,改 革,全科医生使命3：重塑医生形象推进卫生改革,服务模式与内容-以人为本 以健康为中心,*体制:家庭-社区-医院“一条龙”服务-服务:预防-医疗-康复各类专业合作-信息:生命/疾病全程;各家共享-财务管理:第三方;基层医生把关,全科医学概论,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,全科医学概论,全科医疗与专科医疗的
7、区别,专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗 全科医疗模 式“科学”模式“照顾”模式价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性证 据 科研结果 科研结果+顾客体验方 法 还原分析 整体综合(还原基础上),全科医学概论,全科医疗与专科医疗的区别,Family Doctor:To cure a fewTo treat sometimeTo comfort always,治愈很少的人时常治疗病人永远照顾他人，增进健康,全科医学概论,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕
8、见问题(未分化者多见)(多为已分化)技 术 基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵方 法 综 合 分 科责 任 持续性,生前死后 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心,医生为中心,病人主动参与 病人被动服从,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,使医疗服务和医学教育更适合民众的需要 家庭医生的贡献WHO/WONCA联合工作报告,1995,为了满足民众的需要，卫生保健系统、医学界、医学院校和其他医学教育机构必须进行根本性的变革。在卫生保健系统实现优质、经济有效以及公正的服务过程中，家庭医生应该起到中心的作用。,全科医学概论,使医疗服务和医学
9、教育更适合民众的需要 家庭医生的贡献WHO/WONCA联合工作报告,1995,为了承担这一重任，家庭医生必须对病人照顾能高度胜任；同时必须能将个人和社区的卫生保健融为一体。因此，世界卫生组织与世界家庭医生组织朝着这一方向的合作具有历史意义。,全科医学概论,个体？群体？,社区卫生服务,弥合裂痕,谁更重要？,全科医学概论,首诊（负责制）医疗“守门人”1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）,国外社区医疗保健需求调查 医疗保健系统功能分化,1000,250,750,9+5,Gatekeeper,全科医疗是基层医疗保健,全科医学概论,健康人群 其他 疑难 高危人群 基层医疗 二级医疗 三级医疗
10、常见问题 病人 问题,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,结束诊治后,80-90%,双向转诊,优点-各司其职-方便周到-转诊适宜-成本效益,优点-各司其职-互补互利-方便周到-转诊适宜-成本效益,卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,改,革？,服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化,全科医疗的一系列特性,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,1.综合性服务(comprehensive care):全方位立体性,全科医学概论,2.连续性服务(continuity of c
11、are),从生到死生命周期 健康-疾病-康复疾病周期（三级预防）持续责任任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,全科医学概论,连续性服务的实现途径：,a.合同，固定医患关系 b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控 d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),全科医学概论,包括:家系图,慢性问题目录 SOAP式病程记录 会转诊记录 周期性健康检查预防记录等,全科医学概论,“健康代理人”,3.协调性服务(coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,全科医学概论,4.可及性服务（accessible care）,
12、地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,全科医学概论,4.以人为本的服务,Personalized CarePatient-centred CareWhole-person Care,人格化(个体化)服务:以病人为中心,全科医学概论,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理
13、学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,病人,disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）,就医目的、期望、情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness望远镜 情境 sickness,科学+艺术,满意,胜任,全科医生的应诊任务-新模式的体现,确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为,全科医疗门诊内容,1项,4项,以人为本，对健康进行全方位连续性管理,显示以人为中心和以病为中心模式的区别,全科医学概论,*对慢性病的医疗保健和自我
14、管理方式,病人情境,全科医学概论,照顾方式,医疗服务,咨询干预交流、信息人际关系方式病人参与决策,自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/药物/烟草遵医用药生物反馈/松弛技术寻求信息、资源解决问题技术认知技术症状监测,医疗干预药物手术疗法,全科医学概论,结果评价,临床状态疾病严重程度,功能/安宁状态 生理功能 角色功能 社会功能 认知功能 情感安宁 疼 痛 睡眠问题 疲劳/精力充沛 健康意识,服务利用/成本 门 诊 医院病房护理院/家庭服务,病人满意度,死亡率,COOP-WONCA 功能状态量表,-家庭结构/功能 家庭成员健康,5.以家庭为单位,-家庭生活周期中 的健康问题管理,-家庭干预,全科医
15、学概论,-社区的概念：人群 地域,6.以社区为基础的的服务,（共同点）,-社区诊断：资料 方法,-个体-群体结合的照顾：思维方式；组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等,全科医学概论,糖尿病病人烹调大赛,7.贯彻生物心理社会模式,三维健康测量工具”的研究,COOP-WONCA量表(见后)各种家庭功能评价表 心理健康评价表 危险因素评价表（尚在发展中）,全科医学概论,体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2或以上？,感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？,非常剧烈（如快跑）剧烈（如慢跑）中度（如快走）轻度（如中速走）非常轻度（慢走/不能走）,5,4,3,
16、2,1,1,2,3,4,5,完全没有轻微中度相当严重极其严重,全无限制轻微限制中度限制较大限制极大限制,日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？,社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？,全无困难轻微困难有些困难很困难不能做,健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？,整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是：,好得多好一点大致一样稍差差得多,好极了很好不错一般差,8.以预防为导向的服务,全科医师：以临床预防为主,一级预防：健康教育和咨询 二级预防：周期性健康检查 个案发现 三级预防：评价与改善生活质量,全科医学概论,9.采用团队合作形式,门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队 医疗-康复团队,社区网络本身：,全科医学概论,9.采用团队合作形式,不同层次机构间：,国外社区卫生服务人力包括,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者,全科医学概论,
