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1、心律失常cardiac arrhythmias II,北京大学第三医院心内科 刘书旺,心房颤动,atrial fibrillation,心房颤动,心房颤动atrial fibrillation,正常P波消失，代之连续的大小不等、形态各异的颤动波（f波），V1导联常最明显f波频率多为350-600次/分心室律绝对不规则，QRS波时限一般不宽,房颤发病年龄趋势,病因,多无器质性心脏病基础年龄，发病率随年龄增长而增加高血压器质性心脏病：风心病、心肌病、甲亢心、冠心病等,发病机制,-房颤发生的解剖基础,房颤主要机制,房颤机制复杂?!,Pappone.Am J Cardiol.2005:59L,心房颤动
2、分类,阵发性房颤：7天持续性房颤:7天长程持续性房颤 1年永久性房颤：1年,心房颤动临床表现,临床症状 心功能减退 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率：普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍，非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,左心房血栓,治疗策略,恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,转复窦律的方法,药物直流电复律射频消融,恢复窦性心律药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物口服 胺碘酮，0.2，每日3次，2周 心律平，150mg，每
3、日3次 总有效率：60%左右 静脉 胺碘酮，150mg,缓慢静注，后0.5-1mg/min静点 依布利特，0.5-1mg,静注影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他,恢复窦性心律体外直流电转复,一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%90%，应用较少，主要在病房和导管室适应证 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）药物转复失败者,150J体外电复律,控制心室率药物治疗,长期口服用药 受体阻滞剂 对充血性心衰者，可选用地高辛 部分患者需要和受体阻滞剂伍用目标：静息时，心率110次/分,ESC2016房颤指南急性房颤的处理原则,房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预
4、防和急性心功能的改善根据房颤相关症状的严重程度决定 转复窦律-严重患者 室率控制-大多数患者,房颤的导管射频消融治疗,-维持窦律，预防栓塞,房颤导管射频消融治疗适应症,药物无效的阵发性房颤持续时间12年的持续性房颤,房颤射频消融术,环肺静脉线性消融,-现阶段主要消融策略,环肺静脉线性消融,房颤抗凝治疗预防血栓形成及栓塞,N Engl J Med 1969;281:555).,LAA小血栓（5mm）LA大血栓,房颤抗凝治疗,2023/1/24,1924：家畜的“甜三叶草病”,2023/1/24,1947 杀鼠灵-华法林的诞生,1945年，Dicoumarin用于灭鼠 1947年更强灭鼠药Warf
5、arin 诞生 Wisconsin Alumni Research Foundation+Dicoumarin 1951年发现其安全性 1954批准用于临床,华法林的药理学作用,凝血因子、需要还原型VitK作催化剂形成活化型华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的循环转化VitK1可对抗华法林的作用对已活化的凝血因子无作用,华法林达标的概念（INR2-3）无需改变饮食习惯华法林的抗凝作用易受食物药物疾病状态的影响达标后至少4周监测一次INR注意发现早期出血，避免严重出血,华法林,华法林的口服剂量和监测,抗凝作用在服药后2-7天出现一般首剂3mg，老年人和出血的高危患者从2mg开始国外研
6、究表明目标值INR为2.03.0华法林的抗凝作用易受食物药物疾病状态的影响达标后至少4周监测一次INR注意发现早期出血，避免严重出血,新型口服抗凝药-抗凝变革,Turpie AG.Eur Heart J 2008;29:15565;,1,2010ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分,房颤抗栓治疗指南,抗凝治疗指南中规定,复律患者的抗凝治疗 房颤持续时间不明或48h者 1.复律前3周抗凝治疗，或者复律前静脉用肝素，经食管超声未发现心房血栓者直接进行转复 2.复律后抗凝治疗4周 房颤持续时间48h者 可不需要抗凝,房室传导阻滞atrioventricular block,分型 I房室传
7、导阻滞 II 房室传导阻滞 II I 型 II II 型 III 房室传导阻滞,Normal sinus rhythm,Intracardiac tracings show the normal intervals betweeninitiation of atrial depolarization AHis bundle activation Hventricular depolarization V AH+HV=PR interval,I 房室传导阻滞,PR间期延长，0.20秒,II I型房室传导阻滞,PR间期逐渐延长，直到一次QRS脱漏，出现长间歇,II II型房室传导阻滞,P波规律出现
8、，伴有偶尔或间歇QRS脱落,III 房室传导阻滞,全部心房激动都不能下传心室，逸搏心律可起源交界区，4060次/分；心室，2040次/分,房室传导阻滞,病因CAD,心肌病,心肌炎,风湿热,结缔组织病药物中毒,电解质紊乱传导系统退行性病变III度I型可见于正常人,迷走神经张力增高,房室传导阻滞,临床表现I、II 度I 型无症状II 度 II 型及III度有胸闷,气短,乏力,晕厥等心音强弱不等,大炮音,房室传导阻滞,治疗病因治疗I、II度I型无需治疗II度II型及III度应临时或永久起搏器治疗,室内传导阻滞,心电图类型LBBB,RBBB,LAFB,LPFB双束支阻滞三束支阻滞,束支传导阻滞,右束支
9、传导阻滞 right bundle branch block 1.V1 或V2导联QRS呈rsR或M 型,V1导联 R峰时间0.05s 2.V5 V6导联S波增宽,T波方向一般与终末S波方向相反 3.QRS波群时间,CRBBB0.12s,ICRBBB0.05s 3.T波方向一般与主波方 向相反 4.QRS波群时间,CLBBB0.12s,ICLBBB0.12s,LBBB/RBBB,RBBB,LBBB,永久人工心脏起博,历史,历史,Arne Larsson因腹部癌症于2001.12.28.去世，享年86岁。其一生更换25个心脏起搏器，是心脏起搏器发展的历史见证人。美国PACE杂志等均为其辞世发表纪
10、念文章。,历史,起博器组成,脉冲发生器电极导线,起搏器类型,单腔 双腔三腔自动复律除颤器,单腔起搏器,双腔起搏器,双腔起搏器,三腔起博器心室再同步化治疗,起搏器编码,34位编码 第一位 起搏部位 第二位 感知部位 第三位 触发方式 第四位 特殊功能AAI，VVI，AAT，VVT，DDDAAIR，VVIR，DDDR,起搏器植入方法,起搏导线进入途径 头静脉，锁骨下静脉 起搏器埋藏部位 胸大肌前皮下,永久起搏器适应症,病态窦房结综合征 II度II型或III度房室阻滞 房颤伴长间歇 或II度房室阻滞,心室再同步化治疗慢性心力衰竭,Cardiac Resynchronization Therapy C
11、RT,LV delay,心脏扩大伴左束支阻滞,dysychronous LV and RV activationSeptum(Relaxing),is pushed into RVmitral regurgitationcardiac output,Passive Ventricular Filling Late(e-wave)Atrial Contraction on Passive Filling(a-wave buried in e-wave)transmitral flow reducedDiastolic filling decrease,双室起搏,Resynchronization
12、 of LV and RV,reduces septal dyskinesis,reducing pre-systolic mitral regurgitation.,proper adjustment of AV delay lead to optimal LV filling.,治疗心衰的机理,缩短AV间期延长左室充盈时间减少舒张晚期二尖瓣返流减少室间隔运动障碍,改善房室机械运动的时相关系,2008 ACC/AHA/HRS CRT适应证,心室舒张期直径 55mmQRS增宽 130ms 超声:LVEF35%心衰，NYHA III-IV,临时心脏起搏器应用,方法 经股静脉、锁骨下静脉或颈内 静脉放置临时起搏导线,外接临时起搏器适应症 1、急性心梗、心肌炎、药物中毒等 引起的一过性缓慢性心律失常 2、缓慢性心律失常大型手术保驾 3、严重缓慢性心律失常永久起搏器前 过渡,谢谢,
