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1、冠心病合并糖尿病患者的血糖控制,IFG空腹血糖减损;IGT糖耐量减损;IPH单纯负荷后高血糖,空腹血糖,负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IPH,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,NGT,糖尿病的诊断标准静脉血,我国糖尿病患病率呈显著上升趋势,中华医学会糖尿病分会 http:/2008,24:2a1-22,最新糖尿病患病率调查,Wenying Yang,et al,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE
2、,2010,362：1090-1101,标化后9.7%,世界糖尿病第一大国,糖尿病：9240万糖尿病前期：1.482亿,并发症是糖尿病致死致残的主要原因,糖尿病视网膜病变,工作年龄成人致盲的第一位原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的第一位原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2 到 4 倍3,糖尿病神经病变,非创伤性截肢的第一位原因 5,80%的糖尿病患者 死于心血管事件4,1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S9
3、8.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,2型糖尿病自然病程与血管病变结局,尚在代谢正常状态 基因？环境？,代谢综合征胰岛素抵抗,进 展,结 局,启 动,心脑血管疾病肾病视网膜病变,血糖,胰岛素抵抗,细胞功能,Diabetes,Dyslipidemia,Abdominal Obesity,Hypertension,Insulin Resistance,Proinflammatory,Prothrombotic,糖尿病的多重危险因素聚集,CHD,T2DM,非糖尿病,-+,心脑血管事件发生
4、率(%),心血管事件,心肌梗死,卒中,-+,2型糖尿病,既往心肌梗死病史患者,-+,-+,-+,-+,Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234,East-West研究:7年随访,糖尿病患者心脑血管事件发生率增加,Malmberg K,et al.Eur Heart J 1988;9:25964.,糖尿病患者心肌梗死发病率增高,0,10,20,30,40,50,60,糖尿病,患者比例(%),住院期间,1年,死亡率,341例连续收治的心梗患者,81例DM vs.260例非DM,无糖尿病,致死性再梗,25%,16%,53%,28%,14%,30%,Niskanen et
5、al Diabetes Care 1998;21:1861-1869,10年,133例新诊断2型DM vs.144例对照,15年前瞻性研究,糖尿病患者心血管死亡危险增加,男性P0.001,女性P0.001,C,C,D,D,C,C,D,D,%,%,50,40,30,20,10,0,50,40,30,20,10,0,男性P0.001,女性P0.001,5年,15年,D糖尿病组C对照组,总死亡率,心血管死亡率,如何降低糖尿病患者的并发症,尤其是高致死性的心血管并发症呢?,多种心血管危险因素的综合干预,Steno-2研究：多重危险因干预的指标,总脂肪摄入30分钟，每周5次戒烟应用ACEI或/和ARB降
6、低血压，血压130/80 mmHg总胆固醇175mg/dl；TG150mg/dlHbA1c6.5%,Gde P,Vedel P,Larsen U,et al:N Engl J Med 348:383-393,2003,STENO-2研究：强化治疗的达标比例,Gaede P.et al.,N Engl J Med 2003;348:383-93.,HbA1c6.5%,胆固醇4.5 mmol/l,甘油三酯1.7 mmol/l,收缩压130 mm Hg,强化 常规,p0.0001,p=0.06,p=0.19,p=0.001,强化 常规,强化 常规,强化 常规,%,0,10,20,30,40,50,6
7、0,70,80,舒张压80 mm Hg,p=0.21,强化 常规,Steno2 研究 强化治疗对心血管复合终点的影响,P Gaede,et al.NEJM 348:383-393,2003,改变糖尿病的治疗理念,单因素控制,多重危险因素干预降低并发症,糖尿病心血管危险因素干预,改善生活方式,改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常饮食：建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议锻炼：根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运
8、动3-5天,每次3045分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟,International Diabetes Federation,Global Guideline for Type 2 Diabetes，2005.,改善生活方式显著降低慢性病的发病风险,Arch Intern Med.,2009;169(15):1355-1362,Williamson DF,et al.Diabetes Care 2000;23:1499-504,糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响,体重降低者各种死亡率显著降低,5040302010 0,调整后死亡率减少比率,4,970位超重的糖尿病患者,随访12年,所
9、有死因,心血管病,糖尿病相关,肥胖相关癌症,American Cancer Societys Cancer Prevention Study,降糖治疗的反思,无循证医学证据的经验降糖DCCT、UKPDS之后的强化降糖全面控制全面控制各种代谢异常，理性降糖！,HbA1(%),单一口服降糖药治疗,饮食和锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+基础胰岛素,单一口服降糖药治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,HbA1C=6.5%,HbA1C=7%,10,9,8,7,6,传统阶梯式降糖治疗,Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.,与糖尿病相关的
10、死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA1c,1%,微血管并发症，如肾病和失明,37%,HbA1C每下降1%，就能能显著降低并发症风险（UKPDS）,Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,20年随访研究,HbA1c越低，并发症的发生风险越小,发病率/1000个患者年,HbA1c(%),20,40,60,80,5,6,7,8,9,10,11,0,0,正常HbA1c,微血管并发症,心肌梗死,Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.,生活方式+OAD 单药治疗,糖
11、尿病病程,7,6,9,8,HbA1c(%),10,2型糖尿病的药物治疗-血糖达标,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素(最有效),加磺脲类(最便宜),加TZD(无低血糖),加TZD,强化胰岛素*,加基础胰岛素*,加磺脲类,强化胰岛素+二甲双胍+/TZD,加基础或强化胰岛素c,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用，较好的选择,2006年ADA的治疗流程,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,强化降糖过程中出现的低血
12、糖和体重增加可能提高患者死亡率,Dluhy RG,et al.N Engl J Med 2008;358:2630-3.,P0.05,ADVANCE:大血管事件,从ADVANCE到ACCORD强化治疗难以改善患者的预后,ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72.ACCORD:N Engl J Med 2008;10:1056,c,常规控制,强化控制,随访时间（月）,累积发生率%,p=0.32,全因死亡率：%,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常规：HbA1c=7.0%,强化：HbA1c=6.4%,n=10,251,治疗时间：年,以HbA1c达标为中心
13、的治疗模式大血管事件并没有明显获益，甚至有害,ACCORD,三个研究的共性：病程长、CVD并发症多、血糖控制不佳,强化降糖导致严重低血糖增加！体重增加！,强化治疗增加重度低血糖发生率,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59Duckworth W.et al.N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72,重
14、度低血糖发生率（%/年）,强化组,常规组,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,ACCORD,ADVANCE,VADT,2.1%/年,0.3%/年,2.4%/年,低血糖是预测心血管死亡首要因素（VADT）,4.042(1.449,11.276),1.213(1.038,1.417),0.699(0.536,0.910),2.090(1.518,2.877),3.116(1.744,5.567),风险比（可信限）,P值,0.01,0.02,0.01,0.01,0.01,Duckworth WC et al.ADA,OP.June 2008.,低血糖,HbA1c,HDL,年龄,既往事件,
15、0,2,4,6,8,10,12,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027,心肌梗死血糖的“J”形相关,高血糖,低血糖,高,低,新诊断，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益 年龄大，病程长，合并症多 患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVANCE、VADT）甚至有害（ACCORD)。与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征的患者的死亡 率：A1C8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。,循证
16、医学支持个体化治疗,Miller ME et al.,BMJ 2010;340:b5444.,个体化治疗,目标设定按照以下因素个体化（individualized)去设定根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案,控制目标的个体化设定,2009年/2010年ADA临床指南,Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no
17、.Supplement 1.S11-S61,糖尿病病史 年龄/预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者具体情况,HbA1C是血糖控制的最基本目标,T2DM个体化治疗策略,Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严
18、重冠心病 控制目标：A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格,严格的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7%宽松的血糖控制目标,相对宽松的血糖控制,特殊人群的血糖控制,严格的血糖控制新诊断患者,ACCORD,ADVANCE 和VADT研究亚组分析从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征:,对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始,较低的基线HbA1c 较短的糖尿病病程 无心血管疾病,对于年龄大，病程长，合并症多的患者设定相对宽松的控制目标逐步地降低HbA1C 尤其注意避免低血糖加强对并
19、发症的管理药物选择时应警惕药物相互作用,相对宽松的血糖控制年龄大，病程长，合并症多,Del Prato S et al.,Int J Clin Pract,February 2010,64,3,295304,强化治疗对这类患者的大血管收益仍不明确,Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,住院患者血糖控制目标ADA2010,内外科重症监护患者 血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而外科重症监护患者，血 糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建议降低
20、至6.1mmol/L 以下。非危重住院患者（接受胰岛素治疗者）推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L以下。,实际工作中考虑的：,针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖不增加不良反应如低血糖、体重增加、胃肠道不适等药物间的相互作用医疗费用,安全的前提下：全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、HbA1c减少血糖波动（控制高血糖、避免低血糖）保护胰岛B细胞减轻胰岛素抵抗早用药、早联合、早达标,糖尿病降糖治疗的策略,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,超重肥胖
21、患者,3个月血糖未达标,3个月血糖未达标,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,正常体重患者,3个月血糖未达标,口服降糖药的作用部位,磺脲类格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,Michael T.et al.Clinical Medicine 65(3):385-411,单一OHA作用特点及降糖能力,单个干预措施的优缺点,DIABETES CARE.2006;29(8):1964,T2DM联合疗法的原则
22、,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖，联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点，减轻不同类型药物的不足之处生活方式（饮食、运动）改进为最基本治疗提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药考虑费用-效果因素,口服药物的联合应用,促进胰岛素分泌制剂（磺酰脲类、餐时血糖调节剂）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,巧用OHA降糖机制差异，合理互补,Stonehouse AH,et al.Expert Opin Pharmacother.2006 Oct;7(15):2095-105.,口服降糖药物进展,增加灵活性：餐时血糖调节剂增加顺应性：长效制剂及各种控释
23、或缓释制剂 如瑞益宁、缓释达美康、缓释二甲双胍联合制剂：二甲双胍与多种口服药物联合 如优降糖与二甲双胍的联合、罗格列酮与二甲双胍的联合新的不同作用机制的药物 如GLP-1类似物（百泌达）、DPP-4抑制剂（西格列汀）等,DPP-4 抑制剂与GLP-1类似物的差异,总 结,并发症是导致2型糖尿病患者致残和死亡的主要原因2型糖尿病治疗的目标应从单纯的血糖控制转换至早期 多重危险因素的干预早期多重危险因素的干预可显著降低2型糖尿病患者的 大/微血管并发症早期多重危险因素的干预手段包括改善生活方式、戒烟 和药物治疗(降糖、降压、调脂、抗血小板制剂)目前多重危险因干预的达标率低，应更积极地推广2型 糖尿病的多重危险因素干预,冠心病合并糖尿病患者血糖的控制：,安全、有效的降糖！指南与个体化的结合!达标获益与风险的平衡!,
