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1、2023/1/25,1,创三甲工作阶段总结及下一步工作整体部署,*主任医师、副院长2015.06.16,2023/1/25,2,一，前一阶段创三甲工作落实情况：,2023/1/25,3,2014年3月，我院再次启动创三甲工作。市委市政府大力支持，*院长做出整体部署，我院创三甲工作再次全面展开。,2023/1/25,4,2014年9月30日，我院召开了创三甲专题工作会议,对下一步创三甲工作做了部署：整体全面推进各个条款落实48项核心条款优先各个突破逐款验收考核，实施奖惩,2023/1/25,5,具体措施是定任务定时间定责任定奖罚,2023/1/25,6,从2014年10月份开始，医院创三甲工作得
2、到进一步的推动。绝大部分科室迅速行动起来，能够按照三甲办的要求逐步落实各个条款的工作。主要表现在以下方面：,2023/1/25,7,1，大部分科室比较重视创三甲工作，科室各级人员行动起来，人人动手。初步形成了创三甲的氛围。,2023/1/25,8,2，按照三甲办的统一部署，每周/2周完成一定数量的条款。目前已经布置条款466/636款，其中核心条款47款。尚余170款未布置（注意，没有包括未设置的专科如精神科，营养科等）。,2023/1/25,9,3,制度建设取得较大成绩：大部分科室完成了大部分制度建设的初稿。,2023/1/25,10,4，对标整改工作取得明显进展：病案室的病例回收管理工作：
3、目前2日回收率接近100%，这是以前不可想象的事情。病案管理相关部门作出了巨大的努力，召开了全院的专题讲座2次，病案室深入各个科室宣传、督查，帮助各个科室及时回收病历。对病历的保管也采取了积极措施。医务科、质控科等部门也积极协助、配合病案管理工作。,2023/1/25,11,二，前一段时间创三甲工作中存在的问题：,2023/1/25,12,1，规章制度不完善，甚至存在重大缺陷：有制度，没有流程：没有流程的制度执行过程中难以协调统一。有制度，但是制度不合理：是山寨版的制度。一些重要的医疗管理制度没有制定。,2023/1/25,13,如：知情同意告知管理制度，手术分级管理制度，临床路径管理制度、单
4、病种管理制度，输血管理制度，放射治疗管理制度、全院的人员替代方案、全院各个部门的应急预案等等。,2023/1/25,14,除了制度以外，还有各种标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标等等。,2023/1/25,15,举例,有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程，有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。4.2.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程4.2.2.3 有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指南（质控科）。4.10.5 有全员传染病防治知识和技能培训的计划（预防保健科）。,2023/1/25,16,4.12.4.2 有加强住院患者医疗安全管理的
5、制度和措施。有效落实预防 并发症、预防二次残疾的具体措施4.16.7.2 有完整的标本采集运输指南，交接规范（总务科、护理部），检验回报时间控制等相关制度（医务科），实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程（检验科），实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录（院感科，护理部，检验科）。,2023/1/25,17,6.8.10 有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴 选、管理等相关制度和办法 有外包业务的项目评估和审核制度与程序 有外包业务的监督考核机制 有改进外包业务质量的机制与案例（总务科）4.9.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血 行性感染
6、、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标。（院感科）,2023/1/25,18,再次强调的是，所有制度，必须设计相应的流程。,2023/1/25,19,2，缺少科室层面的制度、标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标、应急预案。科室层面的制度目前还没有引起重视。,2023/1/25,20,4.13.2 依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序；有疼痛 疗效评估的规范与程序。(疼痛科)4.12.2 有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定，有对患者病情 及所能承受能力确认规定与流程（康复科理疗科）4.5.2.8 有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制
7、度与程序（医务科、肿瘤科）。4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作流程（ICU）。,2023/1/25,21,4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污 染（检验科）4.17.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序（病理科）4.18.3医学影像科（包括放射科、CT、MRI、B超室，）有诊断报告书写规范、审核制度与流程（放射科、CT、MRI、B超室）4.19.6.1 有输血相容性检测实验室的管理制度（输血科）,2023/1/25,22,4.22.2.2 有血液透析患者接诊、等级相关制度，实施患者实名制管理（血液净化中心）4.24
8、.2.2 有进舱人员进行安全教育的制度（高压氧科）4.25.3.2 有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序；有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序（肿瘤科）,2023/1/25,23,更加严重的、必须要引起高度重视的是，这些已经有了的“制度”，目前很多没有落实！,2023/1/25,24,3,职能科室缺乏监管，没有规范行使监管职能：职能科室要建立制度，使监管督查日常化、制度化：,2023/1/25,25,每个职能部门，对照三甲标准，制定周计划，月计划，年计划。每个职员，每天做哪方面的工作，需要有系统的安排。职能部门下临床，帮助科室创三甲，行使监管职能。,2023/1/25,
9、26,不管科长在不在，工作一样可以开展，因为形成了制度。这也是我们创建三甲医院的目的和要求。,2023/1/25,27,三，下一步工作阶段性安排。四个阶段，八个步骤,2023/1/25,28,四个阶段，八个步骤,2023/1/25,29,第一阶段（制度建设完善阶段）,2023/1/25,30,2023/1/25,31,再读、细读三甲标准,2023/1/25,32,要潜心研读标准，反复学习，收集有关资料那些资料是“有关资料”？卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）；国家基本药物临床应用指南（卫办药政发2009232号；城乡医院对口支援工作管理办法（试行）关于对艾滋病病
10、毒感染者和艾滋病病人的管理意见；卫生部第80号令公共场所卫生管理细则实施条例；国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）的通知卫生部关于加强部属高等学校临床教学的暂行规定1992.02.17卫生部【2010】12号文关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知卫生部【2010】7号文关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见,2023/1/25,33,“有关资料”从哪里去梳理搜集？三级甲等医院等级评审评审员手册.xls对照“依据链接”去下载相应的管理法律法规,2023/1/25,34,进行纵向解读（七章，1-6章有67节342条，636款，每款按照PDCA）然后进行横向梳理(系列制度、系列
11、流程、系列教学培训，系列专项管理等)读 懂 标 准了解标准之间的内在逻辑关系找出难点、重点找出差距,2023/1/25,35,各种制度一般都要求制定出流程图医疗安全不良事件报告流程.doc,2023/1/25,36,标准的重点与难点内容（如何准备）,2023/1/25,37,计划 执行 检查 再执行重点1 重点2,问题,原因,2023/1/25,38,重点1：计划（P）执行(D),计划（P）：法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等。,2023/1/25,39,梳理全院各类规章制度,下发存在形式:红头文件;标明制订、修订、新订日期（院、科二级）;制度（流程）
12、名称、目录、页数清晰明了;形成系列丛书，各部门、各科室均配备：如医院应急预案汇编，医院工作人员岗位职责汇编医院规章制度汇编 临床诊疗指南、临床技术操作规范等创三甲文书汇编.doc 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册,人人知晓;,2023/1/25,40,主要问题,规章制度缺失、不健全；规章制度未有修订、更新-无持续质量改进；科室未有相应规章制度；只有规章制度没有相关工作流程-没有流程，执行制度过程中的细节就难以协调一致，就会出现各种解释和版本,2023/1/25,41,执行（D）：记录；,各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间（明确到几点钟）、缺
13、人员（参会比例达不到要求，考核的人数）、缺数字、缺事项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合涉嫌造假（修长假的，在手术台上的，在出差的）；,2023/1/25,42,预 案:共涉及56处,对预案需要特别提出来引起重视 类别：院、科两级预案（医院和科室有应急预案汇编）内容：制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯:要有明确的时间、地点、人物，每一个环节都要落实到具体的人。,2023/1/25,43,预案的培训、演练：所有预案要有培训和演练，需要人人过关。培训：计划年计划，月计划记录时间、地点、参加人员(签到表，签到人数的比例大于80%，)内容（培训课件，图片、必要
14、时录像）演练：实地培训、演练（照片或录像）；考核标准、办法、结果记载（分数记载，答题试卷）问题、分析：归因分析-对演练的结果进行因果分析 持续改进：改进措施,2023/1/25,44,重点2：检查（c）再执行（A）,检查、督导(定期多久？)：有记录、发现问题（怎么发现问题，个案追踪？系统追踪？）；追踪检查法.ppt评价：用什么指标体系？（病历质量？危急值漏报率？不良事件迟报漏报率？满意度？）分析:怎样分析原因？质控工具使用？制定措施：反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。,2023/1/25,45,第二阶段（持续质量改进阶段，攻坚克难）,2023/1/25,46,第二阶段（持续质量改进
15、阶段，攻坚克难）,2023/1/25,47,第二阶段（持续质量改进，攻坚阶段）,2023/1/25,48,第三阶段（模拟评审阶段，精益求精）,2023/1/25,49,第三阶段（模拟评审阶段，精益求精）,2023/1/25,50,第三轮模拟评审,2023/1/25,51,第三轮模拟评审,2023/1/25,52,2023/1/25,53,千里之行，始于足下。现在我们需要做什么？,2023/1/25,54,我特备强调第一阶段的工作（2015年6月-8月）这三个月的工作，非常重要，为我们创三甲打下坚实的基础。这是一条红线，在8月底，各项该完成的工作必须要完成。,2023/1/25,55,1，继续完
16、善有关规章制度，还有各种标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标等等包括：1，职能部门层面的制度；2，科室层面的制度。科室层面的制度需要立即行动起来。,2023/1/25,56,三甲办制定各个科室的“制度目录”，对照目录，逐条验收，不留遗漏。形成各种制度系列丛书：创三甲文书汇编.doc,2023/1/25,57,2，开展全院的应知应会内容的培训与考核。对知晓率100%的，要求全员过关。包括理论考试、操作如心肺复苏等。全院层面的培训，职能部门层面的培训，科室层面的培训，三个层次同步推进。,2023/1/25,58,定期考核，严肃考场纪律。对考核不过关的，要补考，补考不过关的，每月继续
17、补考。一定次数不过关的，给予处罚。各种技能操作考核，考官要严格把关，不要讲人情。选拔业务能力强，坚持原则的同志担任考官。给考官以重奖，但是要将考官的业绩与三甲办组织的三次检查、三次模拟评审结果、及最终评审结果挂钩。,2023/1/25,59,3，完成所有数据的网络直报。医院质量监测系统(HQMS)网络直报：质控科负责。不良事件网络直报：医务科负责。单病种管理网络报告:病案室负责。病案首页网络直报：病案室负责。等等。,2023/1/25,60,4，加强各个职能部门协作，强化合作，减少互相推诿现象。发扬大局观念，以工作为重，不要为一些小事影响工作的整体开展。,2023/1/25,61,5，划定时间界限：所有科室必须在2015年8月底前完成所有条款的P和D。目前剩余170款，主要集中在医务科、护理部、质控科。时间紧，任务重，需要苦干加巧干，需要奉献精神，牺牲精神，需要“5+2”，“白加黑”的工作态度。在完成新的条款的同时，原来三甲办布置的条款，尚没有完成，或者完成不达标的，需要加班加点继续完善。,2023/1/25,62,祝愿我院创三甲目标顺利实现！祝大家取得好成绩！,2023/1/25,63,谢谢大家！,
