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1、吞咽障碍,1,内容,吞咽相关解剖正常吞咽过程基本概念流行病学病理生理学临床表现评估与治疗研究进展,2,1.器官:口腔、舌、咽、喉、食管2.骨骼系统:上颌骨、下颌骨、舌骨、喉软骨3.肌肉系统:咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、软腭肌4.神经系统(1)中枢：延髓、大脑(2)传入神经：第V、对脑神经（软腭）、第对脑神经（咽后壁）、第X对脑神经（会厌）、第X对脑神经及其喉上支（食管）(3)传出神经：第V、对脑神经（舌、喉、咽肌）、第X对脑神经（食管）,3,口 腔 前壁和侧壁 口唇和颊 下壁：口腔底 上壁：腭 向前：借口裂通体外 向后：借咽峡通咽腔,4,口腔分部口腔前庭固有口腔 咽峡：(腭
2、垂、左右腭舌弓和舌根构成),5,吞咽功能解剖学,6,7,吞咽过程分期,1、口腔准备期2、口腔期 大脑皮质控制3、咽期 脑干吞咽中枢控制4、食管期 脑干吞咽中枢控制,8,口腔准备期(oral preparatory phase)：指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔，主要是摄取食物、对食物加工处理，这一时期可以随意控制，在任何时候都可以停止。,9,口腔期(oral phase)：是指咀嚼形成食团后运送至咽的阶段，主要是食团的形成和运送到咽的过程。,10,咽期(pharyngeal phase)：指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。食团通过咽仅持续约0.81秒。此期运动由
3、于是不受随意控制的非主动性运动，一旦启动，则是不可逆的。,11,食管期(esopjageal phase)：指食物通过食管进入胃的过程。此期是食物通过时间最长的一个期，它起于喉部下降，环咽肌开放开始，食物经贲门进入胃内结束，持续约610秒。,12,13,基本概念,吞咽（swallowing）：是人类最复杂的行为之一，是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管入胃的过程。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。,14,吞咽障碍,食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽
4、，引起营养不良；食物误入气管，引起反复肺部感染、误吸性肺炎。,15,流行病学,一、神经系统疾病 脑卒中 头颈肿瘤 痴呆 脑外伤 帕金森病 肌萎缩侧索硬化 多发性硬化二、住院患者三、与心脏有关的状况 隐性误吸 迷走神经感觉紊乱四、其他情况 老年人 等,16,病理生理学脑损伤定位及其引起的功能性障碍,一皮质（随意期，可控制）运动区定位 吞咽启动困难 感觉区定位 食物残留 一侧及双侧大脑卒中二皮质下功能定位 基底节 肌张力和维持运动的稳定性三脑干功能定位 吞咽中枢 环咽肌失迟缓 进食时呕吐与反流 严重误吸,17,吞咽过程的神经支配,末梢感觉感受器（分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,冰酸刺
5、激,18,口腔准备和口腔期的反射性调节,食物送至口唇,膈神经及肋间神经被抑制，使膈肌和肋间肌放松，呼吸暂停。,口颜面功能训练,19,咽期的反射性调节,食团进入咽,使软腭上抬与鼻咽壁接触防止食物进入鼻腔；使声带和会厌关闭喉前庭防止食物进入气管；使食管上括约肌松弛、咽缩肌收缩，食团被挤进食管。,咽腔压力，用力吞咽，多次吞咽,球囊扩张术,20,临床表现,1、口腔准备期 张口困难 流口水 食物残留等2、口腔期 唇闭合无力 鼓腮不能3、咽期 吞咽延迟 4、食管期 食物反流,21,口腔准备期障碍,食物或液体会从口中流出：唇闭合减退食物堆积在口腔前部或一侧面颊：唇的张力减退、面肌无力 食团形成困难:舌运动或
6、协调运动减退时 口腔残留:舌-齿龈封闭遭到破坏,22,口腔期障碍,流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音障碍 舌无力影响咀嚼、吞咽后有口内食物残留 分次吞咽、仰头吞咽、口腔期吞咽延迟 吞咽启动不能、软腭麻痹、低头吞咽、咽反射异常,23,咽期障碍,唾液在口咽部聚集、发声困难、声音嘶哑、自主咳嗽异常 一口量减小、吞咽延迟、喉上抬幅度降低、无效吞咽重复吞咽、用力吞咽、咽下困难 喉部食物梗阻感、吞咽后声音改变、鼻反流,24,食管期障碍,食管无蠕动、食管反流、食管痉挛 患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流 食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽
7、部的反流,25,吞咽障碍的功能评价,吞咽障碍的临床功能检查吞咽障碍的辅助检查吞咽障碍的评估流程,26,吞咽障碍的临床功能检查,主观评估客观评估摄食评估,主诉 病史询问 营养状态 心理问题,27,客观评估,筛查 功能评估 体检,28,客观评估反复唾液吞咽试验,示指：下颌骨下方中指：舌骨无名指指：甲状软骨（喉结）小指：环状软骨正常吞咽，甲状软骨上下移动约2厘米,结果观察在30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30秒内完成3次即可。喉上下移动小于2厘米，则可视为异常。,29,客观评估洼田饮水试验,方法：单次23茶匙水 30ml水观察和记录饮水时间/呛咳/饮水状况啜饮，含饮，水从嘴唇流出，边饮
8、边呛，小心翼翼地喝等表现，饮后声音变化，听诊情况等。,30,客观评估洼田饮水试验,I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下II级（良）5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难,31,客观评估咽功能评估,咽反射：诱发咽反射可以用冰冷物、棉签或尺寸0号的喉镜，触碰硬腭与软腭的交界处或软腭和腭垂的下缘，这样的触碰会引起软腭的向上和向后动作，但咽壁不会有反应，也不会造成呕吐的全咽反应。呕吐反射：用棉签触碰舌面或用喉镜触碰舌根或咽后壁，在触碰后，观察此触碰是否能引起整个咽
9、后壁和软腭强劲而对称的收缩。若咽后壁收缩不对称，可怀疑有单侧咽无力现象。咳嗽反射：咳嗽反射是由于器官、咽粘膜受到刺激而作出的一种应激性咳嗽反应。观察患者自主咳嗽以及受刺激后的咳嗽反应。,32,客观评估喉功能评估,音质/音量的变化：嘱患者发“a”音，聆听其发音的变化。发音控制/范围：与患者谈话，观察其音调、节奏变化。刻意的咳嗽/喉部的清理：嘱患者作咳嗽，观察其咳嗽力量变化。吞唾液、喉部的处理：观察患者有无流涎，是否经常被口水呛到。喉上抬：通过作空吞咽检查喉上抬运动。,33,客观评估摄食评估,观察时使用的食物有：流质；半流质；糊状食物；半固体；固体。开始使用糊状食物，逐步使用流质、半流质，然后过渡
10、到半固体、固体。数量开始为1/4茶匙，约2.5ml，再逐步增至半茶匙（约5ml）、一茶匙（约10ml），最后至一匙半（15ml），进食液体顺序为从使用匙、杯到使用吸管。整个过程约2030分钟。,34,客观评估摄食评估,是否对食物认识障碍是否入口障碍进食所需时间及吞咽时间：正常仅需23秒把食物或液体从口腔送到胃中，吞咽困难时吞咽时间延长。送入咽部障碍：主要表现为流涎、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭、舌搅拌运动减弱或失调致使食物运动到咽部困难或不能。经咽部至食管障碍：主要表现为哽噎和呛咳，尤其是试图吞咽时尤为明显。与吞咽有关的其他功能：进食的姿势、呼吸状况,35,吞咽障碍的辅助检查,电视荧光放射吞
11、咽功能检查（VFSS）电视内窥镜吞咽功能检查（VESS）其他辅助检查 1、测压检查（manometry）2、反射性核素扫描检查（bolus scintigraphy）3、超声检查（ultrasonography）4、肌电图检查 5、脉冲血氧定量法（pulse oximetry）,36,吞咽障碍的评估流程,询问病史和临床评估，筛选患者是否有吞咽障碍,37,吞咽障碍的治疗,对吞咽障碍患者及其家属的健康教育及指导。,38,吞咽障碍的治疗,吞咽器官运动训练下颌、面部及腮部练习：加强上下颌的运动控制、力量及协调，从而提高进食及吞咽的功能。唇部练习：目的是加强唇部的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的
12、功能。,39,吞咽障碍的治疗,舌运动：包括舌肌的侧方欲动、练习舌尖和舌体向口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起、抗阻等动作。腭咽闭合训练咽和喉部功能的训练呼吸训练：腹式呼吸、缩口呼吸、强化声门闭锁,40,治疗工具,压舌板冰棉签吸管舌肌康复器（吸舌器）呼吸训练器电动牙刷,41,吞咽障碍的治疗,感觉促进综合训练把食物送入口中，增加汤匙下压舌部的力量。给予感觉较强的食物；给予需要咀嚼的食团；在吞咽前，在腭舌弓给予温度触觉刺激；鼓励患者自己动手进食。,42,吞咽障碍的治疗,摄食直接训练体位及姿势食物的性状和黏稠度食团在口中位置一口量及进食速度,43,吞咽障碍的治疗,食物的性状和黏稠度 一般将食物分为流质、
13、半流质、半固体三类。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。,44,吞咽障碍的治疗,进食环境 吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心非常重要。进食前后清洁口腔、排痰 吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺，导致唾液分泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔湿润和清洁，改善上述症状,45,电刺激,神经肌肉低频电刺激肌电生物反馈技术,46,球囊扩张术,包括一次性球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术，临床上多采用后者。对于卒中、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌开放不全（失弛缓症），治疗首选也是局部扩张术。,47,其他治疗,针灸治疗采用辅助器具进行口内矫治手术治疗,48,研究进展,一、评估进展 随访 影像学检查 测压检查 内镜检查二、基础研究 中枢调控机制的研究 环咽肌的作用 舌的作用三、未来发展方向 探讨感觉评估与吞咽障碍治疗的结合 呼吸与吞咽功能的整合,49,谢谢！,50,
