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1、.,吸 入 麻 醉,江苏省人民医院麻醉科 梁 萍,.,吸入麻醉发展史,1798年英国化学家Humphry Davy提出氧化亚氮(N2O)含有镇痛成分，并称“笑气”。1844年Horace Wells首先用于临床麻醉。1846年10月16日William T G Morton在美国麻省总医院首次公开演示用乙醚作全身麻醉，被认为是麻醉学的第一个里程碑。上个世纪五十年代继氟烷以后陆续开发出不燃烧、不爆炸、毒性较低的恩氟烷、异氟烷、七氟醚和地氟醚。,.,吸入麻醉,指药物通过吸入，自气道进入肺泡到达血液循环，作用于中枢神经系统，从而产生全身麻醉作用。,.,吸入麻醉药,用于吸入麻醉的药物称为吸入麻醉药挥发
2、性吸入麻醉药气体吸入麻醉药,.,吸入麻醉药的药动学及药效学,吸入麻醉药的药动学吸入麻醉药的药效学,.,吸入麻醉药的药物代谢动力学,吸入麻醉药转运过程,麻醉装置,肺泡,动脉静脉,血流丰富的组织脑、心、肾,血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等,呼吸道,.,麻醉深度取决于脑组织中吸入麻醉药的浓度，诱导或苏醒同样取决于脑中麻醉药分压上升或下降的快慢。吸入麻醉药以扩散方式跨过各种生物膜，使脑内达到一个相对稳定的、适宜的药物浓度。麻醉药向肺泡内以及向组织的输送靠血流的传递 PA（肺泡内吸入麻醉药的分压）Pa（动脉血吸入麻醉药分压）Pbr（脑内吸入麻醉药分压）,.,PA的意义：其值大小直接影响Pbr，故可作为麻
3、醉深度及终止麻醉后清醒的指标。可用于测定挥发性麻醉药的等效量。(MAC）,影响PA的因素：麻醉药向肺泡的输送肺循环血液的摄取,.,影响转运速度的因素,吸入麻醉药是以简单扩散的方式进行转运的。分压差扩散面积温度气体溶解度 扩散距离分子量,扩散速度,当给定的病人和药物，通常只有分压差是一个可变因素。对于不同的病人，扩散面积和距离可有不同。,.,一、吸入麻醉药的吸收、分布,吸入麻醉药向肺泡内的输送肺循环血液对吸入麻醉药的摄取组织对吸入麻醉药的摄取,.,影响因素：1 吸入浓度 系指吸入麻醉药在吸入混合气体中的浓度。浓度效应（Concentration effect）：指吸入浓度与肺泡麻醉药的浓度呈正相
4、关，吸入浓度越高，进入肺泡的速度越快，肺泡麻醉药浓度上升越快，血中麻醉药的分压上升越快。同时，浓度效应还可以增加吸气量。当吸入麻醉药浓度增大时，血液摄取增多，使肺泡产生负压，引起被动性吸气量增加，以补充被摄取的容积，从而加快了麻醉药向肺内的输送，因此PA也上升越快。,（一）吸入麻醉药向肺泡内的输送,.,吸入麻醉药浓度的提高有利于药物的吸收和麻醉加深 故为缩短麻醉诱导期，在麻醉开始时应吸入较高的浓度。,.,2 第二气体效应（Second gas effect）指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度气体时快。原因是：浓缩效应和增量效应
5、高浓度气体被大量摄取后，肺泡体积缩小，第二气体的浓度升高；再次吸入混合气体以补充被摄取的体积时，第二气体的浓度升高。,.,单纯吸入1%氟烷时，肺泡内最大浓度接近1%，如吸入含有80%第一气体（N2O），1%第二气体氟烷及氧气的混合气体时，肺泡中氟烷的浓度可提高到1.4%。血中溶解度低的第二气体，其第二气体效应明显。临床上常把含氟吸入麻醉药与N2O 合用的作用加快诱导。减轻其不良反应。维持循环功能的稳定。,.,3 通气量增加每分通气量肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速PA、Pa 诱导期缩短 由于血中溶解度大的麻醉药被血液摄取的多，增加肺泡通气量可使更多的药物进入肺泡以补偿血液摄取的药物，肺泡分压上升也较
6、明显，故增加肺泡通气量对血中溶解度大的麻醉药影响明显。,.,概念：指麻醉药从肺泡向血液中转运。摄取量=Q（PA-PV）/大气压1 麻醉药在血液中的溶解度（solubility）溶解度又称分配系数（partition coefficient），指麻醉药（蒸汽或气体）在两相中达到动态平衡时的浓度比值。血/气分配系数：指在体温条件下吸入麻醉药在血和肺泡气中达到动态平衡时的浓度比值。,（二）肺循环血液对吸入麻醉药的摄取（吸收）,.,.,根据吸入麻醉药血/气分配系数大小分类：易溶性（血/气分配系数大）：乙醚、甲氧氟烷中等溶解度：氟烷、安氟醚、异氟醚等难溶性（血/气分配系数小）：氧化亚氮等,当吸入浓度恒定
7、时，易溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡移走，大量溶解在血液中，PA上升较慢，诱导期长，清醒也较慢。相反，难溶性的麻醉药，血中溶解度低，PA、Pa、Pbr上升快，诱导期短，清醒快。,.,对于非难溶性吸入麻醉药，我们往往给病人吸入的药物浓度比期望达到的肺泡浓度要高，以补偿药物被血液摄取。例如应用氟烷诱导麻醉，期望肺泡的浓度为1%，我们可让病人吸入3%-4%的氟烷。,.,2 心排血量在通气量不变的条件下，心排血量肺循环血流量 血液摄取药物 PA上升缓慢 心排血量（休克、心力衰竭等）血液摄取药物 PA、Pa、Pbr上升快,心排血量对易溶性麻醉药影响明显,.,3 肺泡静脉血麻醉药分压差 麻醉药跨肺泡膜扩散的
8、速率与肺泡/静脉血麻醉药分压差成正比。诱导期，静脉血（肺动脉）将大量麻醉药转运至全身组织，此时Pv远低于PA；随麻醉的进行，全身组织和Pv逐渐升高，摄取逐渐减少。,.,影响因素：麻醉药在组织中的溶解度组织血流量动脉血-组织间吸入麻醉药的分压差,（三）组织对吸入麻醉药的摄取（分布）,.,1 麻醉药在组织中的溶解度（组织/血分配系数）即在体温37、相同分压下，组织与血液二相中吸入麻醉药达到动态平衡时麻醉药浓度的比值。组织摄取能力=组织容积组织溶解度 就同一组织而言，组织/血分配系数大者，组织分压上升慢；反之则上升快,.,2 组织的血流量 不同组织中麻醉药分压上升的速度虽受组织/血分配系数和组织容量
9、大小的影响，但由于各种麻醉药，除脂肪外的组织/血分配系数比血/气分配系数差异小，故组织分压明显受组织血流量的影响。血流丰富的组织（脑、肺、肾、心脏等）：容积小（6L），但血流量大，分压上升快，达到平衡时间短 血流量较小的组织（脂肪）：容积大（14.5L），但血流仅为心排血量的1.5%，分压上升慢，达平衡时间长 肌肉组织等：血流量居中，但容量大，达平衡时间介于两者之间。,.,3 动脉血-组织内麻醉药的分压差组织摄取与动脉血-组织麻醉药的分压差成正比。麻醉初期：组织与动脉血麻醉药的分压差大，组织摄取及分压上升速度快；后期：组织内麻醉药分压与动脉血分压逐渐接近，组织摄取逐渐减少，直至停止。提高吸入浓
10、度，使组织与动脉血麻醉药分压差增大，组织摄取增快。,.,组织饱和后，摄取停止进入组织的动脉血分压=离开组织的静脉血分压肺泡内分压=静脉血分压肺泡浓度吸入浓度,.,途径 大部分：肺 小部分：肝微粒体酶 极少量：手术创面、皮肤、尿 当停止吸入麻醉药时，静脉血不断把组织中的药物转运至肺脏排除体外，此过程与麻醉诱导期相反。此时，Pa下降，随后组织分压也下降，肺及血流丰富的组织分压下降快，脂肪最慢。速度 地氟醚、N2O、七氟醚、异氟烷、恩氟烷、氟烷、甲氧氟烷、乙醚,二、吸入麻醉药的清除,.,影响因素 血流量：血流丰富的组织麻醉药分压下降快；脂溶性：脂溶性高的麻醉药，其肺泡内浓度下降缓慢，清醒也慢；血/气
11、分配系数及组织/血分配系数：大的麻醉药，其肺泡内浓度下降缓慢，清醒也慢；通气量：增加通气量可以加快吸入麻醉药从肺脏的排泄。意义：麻醉过深时，增加通气量可以加快吸入麻醉药从肺的排泄。,.,吸入麻醉药的性能比较,临床评价要点：麻醉可控性（与血/气分配系数呈负相关）麻醉强度（与油/气分配系数呈正相关）对心血管的抑制作用（负性肌力）对呼吸的影响（剂量相关性）对运动终板的影响（不同程度的肌松）颅内压和脑电图的改变（增加颅内压）体内代谢（某些成分可损害肝肾功能）,.,吸入麻醉药的药效学肺泡气最低有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）定义：指在一个大气压下，使50%
12、的病人或动物对伤害性刺激（如外科切皮）不再产生体动反应（逃避反射）时呼气末潮气（相当于肺泡气）内该麻醉药的浓度。单位为容积Vol%。,.,意义 MAC相当于吸入麻醉药的半数有效量，为效价强度。故MAC越小，药物的麻醉作用越强。停止吸入麻醉药，50%的病人清醒时肺泡内麻醉药浓度为0.6MAC。调节肺泡中麻醉药的浓度，不但可以调节诱导期的长短、麻醉深度，也可以调节麻醉状态的恢复。,.,特点“相同相似”性质：各种吸入麻醉药对中枢神经系统的抑制作用的量-效曲线都比较陡峭，即较小地增加剂量引起较大的效应改变。MAC稳定，在不同种属间差异小。MAC具有“相加”的性质：,不同麻醉药应用相同MAC可以产生相似
13、的中枢抑制效应。,0.5MAC恩氟烷加上0.5MAC氧化亚氮所产生的中枢抑制作用等于1MAC乙醚对中枢神经的作用。,影响MAC的因素,.,不同吸入麻醉药的MAC,吸入麻醉药的代谢及毒性,.,吸入麻醉药的脏器保护,.,吸入全身麻醉的实施,.,分 类,按重复吸入程度及有无CO2吸收装置分类开放式：金属网面罩，覆以4-8层纱布，直接将挥发性麻醉剂（如乙醚）滴在纱布上。半开放式：根据有无活瓣、储气囊及新鲜气流的流入位置，分为：A系统/B和C系统/D系统/E和F系统。半紧闭式：呼出气体的一部分排入大气中,另一部分经CO2吸收装置后再流入吸入气流中。紧闭式：指呼出的气体全部重复吸入，CO2经吸收装置全部被
14、吸收，O2流量小于1L/min。半紧闭式 紧闭式 使用的环路均为循环式呼吸回路。,半 开 放 式 分 类,循 环 式 呼 吸 回 路,.,低流量循环紧闭麻醉实施步骤（一）,常规检查气源、电源、CO2吸收装置、回路及监测仪等。使用蒸发器实施的低流量紧闭麻醉 插管后-高流量新鲜气流（8-10 L/min）吸入麻醉药（临床常用浓度）-填充肺功能残气量-关闭回路，流量减到1L/min-维持膜内麻醉气体浓度在0.3-0.5即可-手术结束前20min关闭蒸发器-缝皮前-辅助呼吸 高流量气体冲洗,.,低流量循环紧闭麻醉实施步骤（二）,使用液体麻醉药注入回路的方法麻醉的诱导和维持 以6-10L/min的氧气去
15、氮3-5min，静脉麻醉诱导，纯氧控制呼吸。关闭回路 依据代谢率、气道压和CO2呼出浓度，调节氧流量，使回路内容量保持不变。注入单位量 按预先算好的单位量，以每一时间的平方（12、22、32、42）给予，以满足预计的组织摄取率。冲洗回路 每1-3h以高流量气体和临床要求麻醉浓度（经蒸发器）通气5-10 min，冲洗后应再关闭回路，仍按时间平方给药。开放回路 手术结束时，停止吸入麻醉剂，将氧流量开到6L/min，以半紧闭法冲洗回路。,.,吸入麻醉的管理（一）,吸入麻醉的诱导吸入麻醉的维持,静脉快速诱导,吸入麻醉诱导,单次吸入,浓度递增,高浓度给药,联合应用其他麻醉剂,依据BP/HR调整给药浓度,综合参考浓度、EEG/BIS等指标,.,吸入麻醉的管理（二）,苏醒期的管理适时停止吸入麻醉“三明治”技术适时开始镇痛治疗适时拮抗肌松药的作用“适当深度麻醉下”拔管,.,谢谢,
