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1、微误吸-HAP-抗生素,一、有关吸入性肺炎概念新认识,吸入综合征（Aspiration syndromes,AS）,吸入性肺炎（化学性）Aspiration pneumonitis（Mendelsons syndrome）吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎 吸入性肺炎（感染性）Aspiration pneumonia吸入口咽部定植菌导致肺部感染 其他吸入综合征气道阻塞窒息肺脓肿外源性类脂质肺炎慢性肺间质纤维化偶发分枝杆菌（M.fortuitum）肺炎,Marik PE.N Engl J Med,2013,413:665-671,AP,吸入性肺炎只有发生了细菌性肺部感染才可以使用抗菌药物进行治疗，从
2、抗感染的角度建议不再单独使用吸入性肺炎这一含糊概念。CAPHAPVAP:发病机制主要由吸入（误吸）所致，误吸引发 CAPHAPVAP 需进行包括抗生素在内的捆绑式防治。,微误吸 micro-aspiration,病原菌进入肺泡,病原菌,从空气中吸 入,从自己口咽部 的定植菌误吸,医原性气管操 作带入,血流播散到 肺部,免疫低下基础疾病,肺炎,HAP 与 VAP 的发生机制,加拿大 HAP 和 VAP 临床实践指南,内源性感染是 HAP 和 VAP 的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期；呼吸道最初的细菌 定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml）
3、，而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,Common Sources of VAP Pathogens:Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respiratory equipment,微误吸菌量大病因强,HAP,2%25%患者由“微少吸入”
4、引发VAP,微误吸与 VPA,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8,微误吸是 VAP 发生的重要因素之一,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）中华医学会重症医学分会,隐性吸入与 HAPVPA,35%75%患者由“隐性吸入”引发 HPA,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8,老年人发病率高67
5、%老年人 CAP 为隐性吸入性肺炎71%的住院老年肺炎（HAP）为误吸所致病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3在神经科患者中，吸入因素占到约 50，吸入性肺炎（HAP）是神经科的一种重要的感染类型神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高值得引起老龄化社会的关注,Shinji Teramoto.Expert Rev.Neurother.9(8),11871200(2009),二、有关误吸高危因素新认识,检查者将装有 30ml 温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。,评定标准：级：可一口喝完，无呛咳；级：分两次以上喝完，无呛咳；级：能
6、一次喝完，但有呛咳；级：分两次以上喝完，且有呛咳；级：常常呛咳，难以全部喝完。,饮水试验（洼田试验）,正常可疑异常,吞咽障碍与误吸发生率,Stroke.2005;36:2756-2763,中风患者饮水试验异常的，用电透证实 80%有误吸,牙斑菌定植与 HAP 关系,牙斑菌定植 无牙斑菌定植,Charlson指数,ADL评分,牙数,菌斑指数,HAP%,2.9,14,11.8,2.4,36,2.8,11.3,10.9,1.8,19,0,5,10,15,20,25,30,35,40,El-solh AA et al.Chest.2004:1575,假牙对口腔菌斑和 HAP 的影响,1.650.29,
7、2.280.43,27%,66%,菌斑指数,HAP发生率,摘假牙不摘假牙,El-solh AA et al.Chest.2004:1575,吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症,早期：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸长期：坠积性、间质性、机化性、蜂 窝性肺炎 X线：肺野缩小,吸入性肺炎的特点,是并发症最多的肺炎,三、有关吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑,化学性吸入性肺炎,细菌性吸入性肺炎,1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性 病变，
8、同时合并 2 个以上临床感染症状：（1）发热38（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰（3）肺实变体征，和（或）湿罗音（4）外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感 染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（105）、肺泡灌洗（104）、保护性毛刷采（103）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈 值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。,吸入性细菌性肺炎的诊断,吸入性肺炎使用抗生素的指证（HAP 的诊断）,HAP/VAP 的抗生素治疗套餐
9、,获取标本后立即治疗,降阶梯治疗基于治疗反应和微生物,24h内评估治疗反应,抗生素短程治疗,无铜绿或MDR则单药治疗,Rello J et al.J Critical Care.2011:3,531,652,656,662,686,725,0,100,200,300,400,500,600,700,800,经验治疗基于患者定植菌及当地药敏和危险因素,老年吸入性肺炎常为混合和 GNB 感染,1病原菌分离患者%,单一感染,混合感染,GNR,Tokuyasu H et al.Inter Med.2009:129,87.1,32.3,54.8,51.6,0,10,20,30,40,50,60,70,8
10、0,90,100,四、有关头孢哌酮-舒巴坦与 AP,G-杆菌是吸入性细菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌,Chin J Nosocomiol Vol.18 No.3 2008,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAP,Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003,2014,2014,2014,2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,中华医学会呼吸病学分会感染学组,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合
11、的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,2014,药物选择方案与推荐剂量（国内）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85,HAP 和 VAP 常见厌氧菌的体外抗菌活性,Jauregui LE,et al.Journal of antimicrobial Chemotherapy 1990,25;423-433,头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱,临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）（中国CHINET 2014）,绿色表示耐药率40%,头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点,不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食
12、假单胞菌的最佳选择之一产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物,抗菌药物目标性治疗,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）中华医学会重症医学分会,G-：大肠、肺克、铜绿等（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占 55%,吸入性肺炎主要致病菌,舒普深均能覆盖,碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很
13、强替硝唑：专性抗厌氧菌,五、吸入性肺炎是一种可预防的疾病,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,声门下吸引防止微误吸,声门下分泌物引流可降低VAP的发生率,J Trauma.2012;72:1276 1285,
14、43,动力床,动力床治疗可降低VAP 的发生率,Critical Care 2006,10:R70,44,抬高床头,抬高床头以降低VAP的发生率,Critical Care 2011,15:R111,45,重症患者营养途径,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等,机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率,46,口腔护理可降低VAP的发生率,建立人工气道破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，口腔护理是对气道的重要保护口护方法：使用生理盐水、洗必泰、聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面,口腔护理降低VAP的发生率,用洗必泰
15、行口腔护理可降低VAP的发生率,用聚维酮碘行口腔护理不能降低VAP的发生率,指南建议：机械通气患者使用洗必泰行口腔护理可降低VAP的发生率,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）中华医学会重症医学分会,47,SDD/SOD可降低VAP的发生率、病死率,指南建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）中华医学会重症医学分会,48,集束化方案明显降低VAP的发生率,实施前：2.7-13.3%例/1000机械通气日实施后：0-9.3%例/1000机械通气日,指南建议：机械通气患者应实施集束化方案,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）中华医学会重症医学分会,49,小 结,误吸（微误吸、隐性误吸）是 HAP/VAP 的主要机制 微误吸但含菌量大，同时存在宿主和/或医源性因素时往往 导致 HAP，其过程很隐蔽 上呼吸道定植菌的种类和变化与 HAP 的责任菌密切相关 吸入导致的 HAP 复数菌或混合感染的比例较高 须采取捆绑式防治手段才能降低吸入性 HAP 的发生 头孢哌酮/舒巴坦是治疗吸入性（微误吸、隐性误吸）HAP 的一线选择,谢 谢,
