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1、慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理,胡静,概 念,慢性肾功能衰竭：是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症.心力衰竭：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。,心力衰竭的分类,根据起病发展的速度可分为急性和慢性心力衰竭根据发生的部位可分为左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺循环淤血右心衰竭以体循环淤血为主要表现根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性,心力衰竭的基本原因,原发性心肌损伤心脏负荷过重：压力负荷过重 容量负荷过重,心力衰竭的诱因,感染：最常见的诱因，
2、呼吸道感染常见心律失常：特别是心房颤动 血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快 生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神紧张心脏负荷加重：妊娠和分娩治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等合并甲亢、贫血、肺栓塞气候急剧变化,临床表现,左心衰：由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸右心衰：由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。,急性心力衰竭,急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。,是由于急性心脏病引起心排血量骤降导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合
3、征。,急性左心衰的临床表现,突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能端坐呼吸。呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。,体格检查,肺部湿性啰音心脏体征：第二心音亢进,透析病人心衰的原因,慢性容量负荷-干体重掌握不准确,1 患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加2 患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性3 其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。,急性容量负
4、荷过重-摄入过多,尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。,持续的高血压,高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。,抢救与护理,急救要点,1 体位；患者取坐位，双腿下垂，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米，
5、腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。2 吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%酒精湿化氧气吸入，以降低肺泡表面张力。,急救要点,迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药：（1）镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注）（2）强心：西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完）（4）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油（5）解痉：氨茶碱（泵用或静脉滴注）（6）激素：地塞米松，甲泼尼龙,急救要点,4 监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，记录尿量5 观察病
6、人的咳嗽情况，痰液的性质，量。协助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。,护理问题,气体交换受损：与急性肺水肿有关心博出量不足：与急性心功能不全有关恐惧：与窒息，呼吸困难有关潜在并发症：心源性休克，猝死有关,护理目标,1.病人的呼吸困难和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60100次/分。3.病人情绪逐渐放松、安静。,护理措施,（1）度心衰不必过分限制活动（2）度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间（3）度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（4）密切观察病情变化1530 min巡视1次，协助患者生活护理。（5）准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24 h出入量特别
7、是尿量。（6）训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。（7）协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液（8）遵医嘱选择合适的治疗方式。如序贯透析治疗法：先单超后超滤优选。（9）在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，,患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透的超滤脱水具有更好的耐受性。因血透超滤脱水增多会对心肌产生不良影响，易致低血压、恶心、呕吐、胸闷不适等症状，而单纯超滤脱水尽管清除了大量水分，血容量减少，但属于等脱水，外周血管阻力升高，因此保持了血压稳定，不引起低血压等不良反应，并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起
8、的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。,防治及护理对策,1.防止液体过量 严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前1日的尿量+500 ml，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超过干体重的5%为宜。2.重新调整干体重 维持性血液透析患者的体重变化受多种.因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应4认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤
9、不足导致液体过多而心衰。,防治及护理对策,3.积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。4.及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于38C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血
10、的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。,防治及护理对策,5.饮食的护理 指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于3g/d，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在110120g/L之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。6.加强透析的充分性 透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数,针对各种诱因的护理,1.感染的控制 由于慢性肾衰患者抵抗力极低易发生呼吸道
11、感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。（1）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。（2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。,针对各种诱因的护理,2 肾性高血压 长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘
12、油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低,针对各种诱因的护理,3 水、电解质、酸碱平衡紊乱 水、钠潴留高血钾、低血钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。4 贫血 贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对于贫血的慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。,饮食护理,应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低磷、优质低蛋白、易消化的饮食,饮食护理,蛋白质的摄入量：要求60以上的蛋白质必须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡
13、蛋瘦肉和牛奶等。热量：每日约125.5千焦耳/公斤。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。其他除有水肿高血压和少尿要限制食盐外一般不宜过分限制。只要求尿量每日超过1升一般无需限制饮食中钾，对尿少及水肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对尿量超过1000 ml而无水肿者，则不宜限制水的摄入,饮食护理,2 高钾患者：避免食含钾较高的食品，如萝卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。3 低钙时：应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素D或静脉缓慢注射10%的葡萄糖酸钙10-20ml，注射注意5min，以促进钾离子向细胞内转移。,健康教育,心理指导1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理
14、上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通,健康教育,饮食指导：1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.01.2 克计算，每周3次透析患者按每天每公斤体重1.21.5 克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。2、限钠盐：钠盐每天摄入12克，可以减少口渴的发生，低钠盐
15、含钾较高。3、限钾盐：每天摄入12克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。,健康教育,4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在22.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。,出院指导,1 注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。2监测血压，每日测量血压，体重，出入量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担。3按时服药4 定期随访，保持愉快心情，积极面对人生，减轻悲观情绪。,急
16、性左心衰是左心排血量突然减少所致。以急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律等。抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管、平喘药等。,小 结,谢谢！,2015-11-18,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问
17、题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?
18、护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1
19、）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员
20、：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取
21、的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评
22、估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内
23、容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分
24、析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）.临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）.启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）.归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）.为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
