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1、病例分享,1,一般情况,女，16岁身高：166cm体重：55kg,2,主诉,发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天,3,现病史,患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP 8 mg/L，WBC 6.34 109/L，N 69.5%，胸部CT：左下肺炎，予以头孢美唑、阿奇霉素等抗感染治疗2天，后到外院住院治疗，住院期间患者仍反复高热，体温波动于38-40，并于2天前患者出现呼吸急促，复查胸部CT较上次CT明显进展，转来我院，入院时SO2 85%，以无创呼吸机治疗，拟“重症肺炎、ARDS
2、”收治入急诊ICU。,4,既往史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；过敏史：过敏体质，花粉等过敏，阿奇霉素过敏？；否认各系统慢性疾病史；个人史：否认疫水、疫地接触史，否认活禽接触史。月经史：初潮年龄15岁，3-5/28-30，末次月经2014年09月10日，目前处于月经期，月经量正常，无血块、无痛经、无白带异常。,5,体格检查,T 39.4，HR 112次/分，RR 38次/分，BP 98/65mmHg，SO2 83%神志清，气急，无创呼吸机辅助通气中，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及干罗音。心前区无异常隆起，心率110次/分，律齐，心音可，
3、未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。,6,实验室检查,血常规：WBC 3.50 109/L，N 94.0%，Hb 123 g/L，PLT 150.00 109/L;血气分析：PH 7.43,pO2 7.14 kpa，pCO2 4.01 kpa；降钙素原 1.37 ng/ml，CRP 160 mg/L。肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L
4、,7,实验室检查,DIC：PT 11.40 s，INR 1.05，APTT 27.0 s,纤维蛋白原 4.56 g/L,D-D二聚体 10.12 mg/L;proBNP 123.70 pg/ml;肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋白 0.027 ng/ml；甲型流感病毒初筛试验 阴性(-),8,胸部CT,发病第一天,9,入EICU第1天,胸片,10,入院诊断,重症肺炎、ARDS肝功能不全,11,治疗方案,机械通气，P-SIMV，FiO2 85%,PEEP 12cmH2O,SO2 90-93%;抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦）抗炎（血必净、乌司他丁）
5、免疫调节（胸腺肽、丙球）脏器保护完善病原学等检查,12,病情演变1,病情好转体温下降，37.5-38 气促缓解，25-30次/分呼吸机参数：FiO2 60%,PEEP 5cmH2O,SO2 90-95%;生命体征平稳,13,病情演变2,病情恶化（入EICU第三天）再次出现高热，39 气促明显，RR 40次/分呼吸机参数：FiO2 90%,PEEP 12cmH2O,SO2 85-90%;气道里大量黄色稀水样痰液,14,原有病情、ARDS加重？院内感染？（VAP?）,15,入EICU第1天 入EICU第3天,16,PICCO,17,床旁超声,18,病原学检查,结核抗体检测 阴性(-)，肺炎支原体抗
6、体 阳性(+)；嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性，乙型流感病毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性；HIV初筛实验：阴性，TP-Ab(-)CMV-IgM 28.10 U/ml,CMV-IgG 90.90 U/ml;EBV-CA-IgM 160.00 U/ml，EBV-CA-IgG 244.00；真菌涂片、培养（-），G试验（-）；痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR,19,免疫指标,IL-10 34.70，(TNF-a)15.30，IL-2 1838.0 U/ml，IL-8 69.70 pg/
7、ml，IL-6测定 22.10 pg/mlCD4 40.80%，CD4绝对值 185.00 个/ul，CD8 36.00%，CD8绝对值 163.00 个/ul，CD4/CD8 1.13%自身免疫抗体（-）,20,治疗方案调整,调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合；白蛋白+利尿，减轻肺水肿；激素（甲强龙 40mg q8h）；CRRT清除炎症介质+液体平衡；加用抗病毒（更昔洛韦）纤维支气管镜灌洗+细菌培养,21,病情转归,氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气；入院第23天转出ICU，第36天出院。,22,23,入院第8天,24,入院第9天,25,入院第28天,26,出院随访,2
8、7,心肺功能,肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收缩功能正常。,28,讨 论,重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),29,流行病学,成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行。儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(6
9、6%)*。,*Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796,30,发病机制,直接损害和免疫机制MP细胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8耐药机制大环内酯耐药粘液-纤毛损害机制肺不张混合感染细菌、CMV、EB等病毒,31,临床特点,稽留热病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。肺外脏器损害：发生率25-50%皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等,32,诊断标准,在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准
10、：明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压75mmHg）、三凹征及发绀等；有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（PaO2 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）,33,病原学诊断,MP培养（困难）MP-IgM7-10天产生，3-4周高峰，持续2-4个月持续高滴度1:160恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上MP-IgA较前者出现晚，特异性强，持续时间长冷凝集：阳性率低、假阳性。,34,治疗原则,早期联合使用抗生素早期肾上腺糖皮质激素早期支气管肺泡灌洗,35,谢谢聆听！,36,
