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人民法院对外委托机构备选库入库申请书单位名称:填写日期:机构基本情况单位名称单位地址邮编法定代表人联系电话工作联系人联系电话（传真）开户银行银行帐号机构注册登记日期、机构资质证书、取得时间、号码、等级及审批机关申报项目注册资金（万元）机构上年度成交额及成交比例机构人员总数执业资格人数专业人员结构高级职称人员中级职称其他人员（初级职称和兼职）机构上年度纳税情况、开办以来慈善捐助情况备注机构执业特长发表专业学术论文、文章和专著情况执业所获表彰及处分情况机构业务业绩能力综述其它专业能力机构专业人员及其特长序号姓名性别年龄从事专业及技术职称执业资格及获取时间专业特长审批情况行业自律组织或主管部门对以上材料真实性以及有无被行政处罚或纪律处分情况的证明中级法院审查意见负责人签名：年月日高级法院审批意见负责人签名：年月日最高人民法院司负责人签名：法辅助工作机构年月日审批或备案意见对外委托备选库机构年度报表单位名称（加盖印章）年度工作概况及主要工作业绩年度有无违规违纪申明有无变更人员及仪器设备变更情况变更内容新进人员调离人员人员资质仪器设备情况单位基本情况变更内容有无变更变更内容单位名称单位地址法人代表联系人联系电话（包括手机）传真资质变更网络联系方式网页地址电子邮箱其它变更情况注：1、年度有无违规违纪申明应附主管部门证明2、变更情况部分填写时仅针对变更内容，单位名称、质资变更需要附相关审批资料
