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1、急诊科脑血管意外诊疗常规【病史采集】1 .突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。2 .有无高血压、糖尿病、心脏病史。3 .是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。【诊断】1 .脑出血：（I）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。（2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。小脑出血：常见枕部痛
2、、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。（3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。2 .蛛网膜下腔出血：（1）病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。（2）症状和体征：剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。（3）辅助检查：头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。3 .脑血栓形成：（1）病史：多
3、发于老年人，有富血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。（2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高：颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。（3）辅助检查：头CT扫描，24-48小时后可见低密度梗塞区。头MRl+DWl可早期判断梗塞范围4 .脑栓塞：（1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。（2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作
4、、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。（3）辅助检查：头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。头MRI+DWI可早期判断梗塞范围ECG可发现心律失常等。5 .短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。（2）症状与体征：颈内动脉系统T1A：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。（3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、头MRI+DWI、脑电图、诱发电位等协助诊断。【治疗】1 .院前
5、急救处理：（1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位（+30）,吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。（2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注。抽搐、烦燥病人予安定IOnIg肌注或静脉注射。2 .院内处理：在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI,以明确出血性还是缺血性中风。(1)急性缺血性中风：保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。准备
6、溶栓者，血压应控制在收缩压W180mmHg、舒张压WIOonIniHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等。血压持续升高、收缩压，200mniHg或舒张压力IlommHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以缓慢降压，严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、厄卡地平等)。最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情稳定，可于脑卒中24h后开始恢复用药。脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施。急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醉125-25On
7、II每6-8小时一次。无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹灵Ioonlgd+氯叱格雷75mgdo溶栓治疗者，阿斯匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑氯毗格雷等。钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。有抽搐发作可给予安定IOnlg静点或肌注。发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。脑栓塞治疗基本同脑血栓形成,有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素、潘生丁等。快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。细菌性心内膜炎应给大量抗生素。动脉炎病人可用激素冲击治疗。使用脑细胞保护剂：依达拉奉、胞二磷
8、胆碱、脑复康等。(2)急性出血性中风：绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。适当降低血压防止进一步出血。积极控制脑水肿。20%甘露醇250ml静滴，每6-8小时1、次,速尿20mg静注2次/日或与甘露醇交替使用。预防及治疗上消化道出血，可给予质子泵抑制剂、凝血酶、云南白药鼻饲。半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸8T6g静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫地平IOnlg缓慢静滴，1次/日。年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手术治疗。
