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1、急诊科心律失常诊疗常规(-)阵发性室上性心动过速【病史采集】1 .常有既往多次发作病史。2 .突然发作，突然终止。【检查】1 .神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2 .心电图检查及心电监护。【诊断】L心悸突然发作及突然终止病史；3 .根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；4 .心律快而绝对规则；5 .心电图示：(1)心率150-240次/分,节律绝对规则；2 2)QRS波形态基本同窦性；(3)逆行P波。【治疗原则】3 .院前急救措施刺激迷走神经方法：(1)用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；(2)深吸气后屏气，用力作呼气动作(ValSaIVa法)；
2、深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；(3)颈动脉窦按摩：先按摩右侧5T0秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；(4)压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。4 .院内急救治疗原则(1)抗心律失常药物：异搏定2.5-10mg50%GS40ml,静脉缓慢注射；普罗帕酮（心律平）l-2mgkg静注；普蔡络尔（心得安）0.05-0.2mgkg静注；胺碘酮：5-10mgkg,缓慢静注（20分钟）。（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。肾上腺素0.5-lmg稀释后静注；甲氯胺10-2Omg稀释后静注；（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏
3、复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。（5）射频消融术。（-）阵发性室性心动过速【病史采集】L有无器质性心脏病史；2.有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合证。【检查】L检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；2.心电图检查及心电监护。【诊断】L心悸、晕厥症状与原发病有关；2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波（炮音）；3.心电图：连续三个或以上的室性异位激动；心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；QRS波群增宽（0.12s）,有继发ST-T改变；房室分离；心室夺获，室性融和波。【治疗原则】1 .院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧;2 .院内治疗原则：直流电复律
4、：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100-200J；药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，（a）利多卡因1-4mgkg静注；（b）普鲁卡因胺IOOmg每5分钟一次总量WlOoOnig；（C）胺碘酮5-10mgkgl5-30分钟静注完毕；经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；射频消融术；预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。3 .特殊类型室性心动过速治疗：尖端扭转型（Q-T间期延长）：对因治疗；补充镁盐；除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；试用异丙肾上腺素；临时心室起搏抑制室速。4 .由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：用阿托品，异丙肾上腺
5、素；心室起搏纠正。（H）心房纤颤【病史采集】L询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2 .询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。【检查】L呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；3 .心电图检查。【诊断】L心悸、乏力、焦虑；4 .或有心绞痛、晕厥、体循环障碍：5 .体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短细，低血压；6 .心电图:P波消失；出现大小不等、形态各异、间隔不均的1波，频率350-600次/分；R-R间期绝对不等。【治疗】L院前急救措施：吸氧；2.院内治疗原则：寻找病因，对因治疗：减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类（心律平），B-受体阻滞剂；复律：电复律
6、：临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律：药物：奎尼丁、乙胺碘吠酮；射频消融术。（四）II、川度房室传导阻滞【病史采集】L有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；2.有无AdanIS-StOkeS综合征病史。【检查】L神志、血压、脉搏、心率、心律：2.心电图检查及心电监护。【诊断】L头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；2.Adams-Stokes综合征病史；3.心室率缓慢；4.心电图示：（1）二度I型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的R-R间期小于两个P-P间期之和。（2）二度II型房室传导阻
7、滞:有间歇受阻的P波和心室脱漏；P-R间期恒定，可正常、可延长；可伴有QRS波间期延长。（3）三度房室传导阻滞：P波与QRS波群无关；心房速率较心室速率快；QRS时限可正常或延长；心室速率常小于40-60次/min。【治疗原则】1 .院前急救措拖：（1）吸氧；（2）平卧。2 .院内急救治疗原则：（1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、B一受体阻滞剂等；纠正高血钾；（2）药物：异丙肾上腺素：Img加入5%葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在60-70次/min；但过量会导致室速、室颤；1）阿托品：口服0.3mgq4h或Inlgimq4h；2）糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）
8、克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；4）安置心脏起搏器：二度型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有AdanlS-Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。（五）控制心律失常药物治疗的注意事项1 .警惕抗心律失常药物的副作用（1）对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；（2）致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；（3）与其它药物的相互作用：2 ）奎尼丁，乙胺碘吠酮提高地高辛血清浓度；3 ）乙胺碘吠酮增加华法令抗凝作用；4 ）异搏定与B-阻滞剂合用产生严重心动过缓等。（4）其它各系统副作用：消化系统最多见，呼吸、血液、
9、神经、内分泌各个系统均有。5 .并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗（1）良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；（2）恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。6 .抗心律失常药物致心律失常作用的防治（1）严格掌握用药指征；（2）对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；（3）对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测：对于有心功能不全，电解质紊乱，QT间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕；7 4）一旦发生致心律失常作用，即刻停药；8 5）抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注，或（和）人工起搏；9 6）抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常,可采用阿托品和/或异丙肾上腺素如无效,可用人工心脏起搏。
