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老年人居家适老化改造申请表县乡（镇）居（村）委会老人姓名性别户籍所在地身份证号申请改造家庭住址（详细地址）住宅情况建筑面积：m2家庭人数家庭联系人联系电话身份特征口家庭成员有失能、失智或重度残疾老年人的低保、低收入家庭计划生育特殊困难老年人家庭口分散供养特困老年人家庭口80周岁（含）以上的纯老年人低保及低收入家庭经认定有改造需求的其他困难老年人家庭（在所选项后内划”,并附相关证明材料）申请改造项目口地面口入室卫生间其他居室申请人（亲属）签字：年月日社区（村）评估意见评估人签字：评估单位（盖章）：年月日乡（镇）意见初审人签字：初审单位（盖章）：年月日县民政局意见审核人签字：审核单位（盖章）：年月日
