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1、第三部分 工程质量验评及隐蔽工程检查证（由施工单位印制）1、分项工程质量检验评定表 铁程检012、分部工程质量检验评定表 铁程检023、工程质量检验评定统计表 铁程检034、一九 年度优质工程审核表 铁程检045、一般工程检查证 路基基底 铁程检05水源井 铁程检06铺轨前路基完成情况 铁程检07附：路基高程及宽度实测与设计对照表 铁程检07附给（排）水管路安装及水压试验情况表 铁程检08桥梁涵洞基础坑完成情况表 铁程检09沉井沉箱封底前完成情况表 铁程检10桥梁墩台中线、水平、跨度情况表 铁程检11钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸表 铁程检12桥梁架设情况表 铁程检13钢筋布置表 铁程
2、检14隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞表 铁程检15建筑物防水层及泄水设备表 铁程检16房屋或其他建筑物工程地基表 铁程检17地下电缆的埋设情况 铁程检18通信电线路回线测定表 铁程检19地线的埋设情况表 铁程检20通信电缆电气特性表 铁程检21主变压器安装技术检查证 铁程检22牵引变压器安装技术检查证（一）（二） 铁程检236、特大桥及复杂桥梁工程检查证 明挖基础基坑检查表 铁程检24打桩基础基坑检查表 铁程检25钻孔桩基础基坑检查表 铁程检26管柱基础基坑检查表 铁程检27钢筋安装检查表 铁程检28模板安装检查表 铁程检29滑动模板施工前检查表 铁程检30钢梁支座压浆前检查表 铁程检31预应
3、力钢筋混凝土梁假设检查表 铁程检32管柱内钻岩/钻孔桩孔内灌注水下混凝土前检查表 铁程检33筑岛沉井刃脚灌注砼前检查表 铁程检34沉井接高检查表 铁程检35沉井基础封底前检查表 铁程检36钢围令制造、拼装检查表 铁程检37钢围令下沉检查表 铁程检38先张法预应力钢筋混凝土管柱制造验收表 铁程检39底节钢沉井制造及拼装检查表 铁程检40浮运钢沉井起吊下水前检查表 铁程检41浮运钢沉井接高检查表 铁程检427、设备安装检查证设备开箱检查证词 铁程检43设备安装检查证 铁程检44设备基础隐蔽工程检查证 铁程检45信集团设备基础检查证 铁程检468、单位工程质量检验评定表 铁程检47 编号：铁程检01
4、分项工程质量检验评定表单位工程名称： 预算号： 第 次检验里程： 部位： 检验工程量：序号检验项目质量情况评定等级分项工程质量检验实测记录实测项目容许偏差值检查点（处、件）偏差值优良率%评定等级序号12345678910 施工单位： 负责人： 检查工程师： 制表人： 年 月 日监理工程师（或监察工程师）意见： 签字： 年 月 日注：按验标中的“铁路工程质量验评范围表”规定项目填写。 编号：铁程检02分部工程质量检验评定表单位工程名称： 预算号： 第 次检验里程： 部位： 检验工程量：序号分项工程名称评定等级附 注 共检验分项工程 项，其中优良 项，优良率 %评定意见评定等级施工单位： 负责人：
5、检查工程师： 制表人： 年 月 日监理工程师（或监察工程师）意见： 签字： 年 月 日注：分项工程名称按验标中的“铁路工程质量验评范围表”规定项目填写。工 程 检 查 证 编号：铁程检05检查路基基底（检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底处理及填石路堤高填方的基底处理等）铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点； 检查日期： 年 月 日自 至 一段原地面及地质情况以及处理办法如下：经检查认为决定：附件1、 主管工程师： 年 月 日2、 施工负责人： 年 月 日3、 检查工程师： 年 月 日 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁
6、程检06检查水源井铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日 水源井用途为 检查结果如下：1、井的口径及构造情况2、井管深度为 米，钻井孔径为 米，其深度为 米，井筒刃楼标高为 米。3、施工时发现的地质及地下水情况4、井管种类及其总长度5、进水管安装位置、种类及长度6、吸水管底阀之机能7、井管外侧填塞物之种类及数量8、井底填塞情况9、涌水实验：静水位： 动水位： 涌水量：10、水质分析及化验：根据以上检查认为： 主管工程师： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日 检查工程师： 年 月 日 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检
7、07检查铺轨前路基完成情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期： 年 月 日1、路基面设计宽度 米，其出入如下； 在直线上出入 mm至 mm。延长 km。 在曲线上出入 mm至 mm。延长 km。2、路基面路肩及平整情况3、路基边坡情况（坡度、坡面平整情况）4、边沟、天沟及其他泄水设备的情况5、修筑路基的施工方法6、路基压实情况7、纵断面修整后与设计的出入（沉落计算在内）不超出 cm。8、取土坑情况9、弃土坑情况10、其他情况决定：附件：路基水平及宽度实测与设计对照表主管工程师： 年 月 日施工负责人： 年 月 日检查工程师： 年 月 日监理或监察工程师：
8、 年 月 日路基高程及宽度实测与设计对照表 编号：铁程检07附施工里程路基设计宽度（cm）路基实测宽度（cm）误差（cm）路肩设计标高（m）路基实测标高（m）误差左右左右左右左右左右左右技术主管： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检08检查给排水管路安装及水压试验等情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期： 年 月 日管路种类 管路长度 米，管径 毫米。接头用 填塞，检查结果如下：1、管路自 至 一段基础种类为 ，基础深度 米，基底地质及地下水情况2、管路的排列情况3、管路的接头情况4、管路的固定装置情
9、况5、水管配件性能的检查结果为： 制水阀 排气阀 排泥设备 排水栓 其他配件6、水压试验结果为： 工作压力 （千帕），试验时压力为 （千帕），试验结果为 （千帕），压力降至 （千帕）时所需时间为 分钟，管路泄水情况 ，根据以上检查认为决定：主管工程师： 施工负责人： 检查工程师：监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检09检查桥梁涵洞基础坑完成情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期： 年 月 日种类及跨度 河流名称（墩台编号） 工程基坑检查结果如下：1、基坑挖至标高 米。2、坑底土壤为 ，根据钻挖（试挖）之结果，此土壤在坑底下尚有
10、米，再下为 层。3、地下最低水位 米，坑中水在 年 月 日开始排水时标高为 米，排水措施 。4、打入基底木桩（钢筋混凝土桩）断面 cm，共 根，桩顶截断处标高 m。5、打入木（钢）板桩围堰断面 cm，长度 m，围堰顶部标高 m，并打入直径 cm之导桩，长度 m，打入平均深度为 m，排水 ，依据基底土质及条件其允许应力为 千帕，计算最大压力：由于主力所发生者为 千帕，由于主力及附加力所发生者为 千帕，以及决定附件：打桩记录主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检10检查沉井沉箱封底前完成情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位：
11、处 段 队工程地点： 检查日期： 年 月 日种类及跨度 河流名称（墩台编号） 工程基础沉井检查结果如下：1、于 年 月 日开始下沉，刃口最初标高 m，于 年 月 日沉妥，其下土层为 层，刃口标高为 m。2、此项土层对主力之承压力可定为 千帕，计算最大压力：由于主力所发生者为 千帕，由于主力及附加力所发生者为 千帕。3、为检定事先进行之调查资料，曾进行试挖（或钻挖），低于刃口深达 m，并发现4、依据横向及纵向中线，于沉井（箱）内进行水平测量的结果为： 上游刃口标高 m，顺水流左侧刃口标高 m， 下游刃口标高 m，顺水流右侧刃口标高 m。5、设计要求襟边尺寸为 m，由于沉井（箱）位置偏斜，将来襟边
12、尺寸应为：上游为 m，顺水流左侧为 m，下游 m，顺水流右侧为 m。经以上检查认为决定主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检11检查桥梁墩台中线、水平跨度情况铁路线别： 预算号工程名称： 施工单位： 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日墩台中线墩 垫台 石支 水承 平墩台跨度决定附件主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日注：附件系指各项目的实测资料。工 程 检 查 证 编号：铁程检12 检查钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况铁路线别 预算号工程名称 施工单位 处 段 队工程地点 检查日
13、期 年 月 日架设钢筋混凝土桥梁 孔 米1、经检查各部尺寸如下：第1孔第2孔第3孔第4孔第5孔第6孔第7孔第8孔墩台部分净空左右梁跨左右支座水平左右支座宽左右桥梁部分梁长左右梁高左右计算伸缩缝左右2、钢筋混凝土桥梁出厂验收合格证情况： 根据以上检查认为：主管工程师： 施工负责人： 检查工程师： 监理或监察工程师：附注：1、本表适用于8m以上桥梁。2、净空系指墩与墩中心距或墩中心与台胸墙间距离。 3、墩台部分由处主管工程师填写，监理签证后，转铺轨架桥队主管工程师填写桥梁 部分，再由新线管理处监理签证。4、本表一式两份，铺轨架桥队及监理各一份。工 程 检 查 证 编号：铁程检13检查桥梁架设情况铁
14、路线别： 预算号：工程名称： 施工单位 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日线路情况： R= j= 类型及孔跨：本桥于 年 月 日开始架设至 年 月 日架设完，经检查结果如下：1、 架桥中线及梁缝情况（见桥梁底平面示意图）2、桥台（墩）支座间是否平贴3、支座所用垫片材料层数及其厚度4、梁身有无损坏，及其部位补救措施5、本桥固定端在 方向。6、其它情况根据以上情况认为：附件：桥梁底平面示意图； 梁、支座出厂合格证编号； 各墩台架梁记录表。主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检14检 查 钢 筋 布 置铁路线别： 预算号：工程名
15、称： 施工单位 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日结构名称 钢筋部位1、钢筋的数量、直径、弯折情况2、钢筋的布置3、钢筋与钢箍的联接4、钢箍的布置5、活动支座处的钢筋布置6、固定支座处的钢筋布置7、灌注混凝土时钢筋不致移动的保证8、钢筋的除锈9、铅丝的规格10、模板、垫砖的情况11、钢筋搭接及焊接情况12、钢筋实验情况13、其他情况决定主管工程师 施工负责人检查工程师 监理或监察工程师 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检15检查隧道衬砌厚度防水层及背后填塞铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日检查里程自 至1、地质情况2、渗水情况3
16、、边墙厚度与设计规定4、拱圈厚度与设计规定5、仰拱厚度与设计规定6、各部位侵入净空情况7、拱圈边墙背后及泄水孔口的填塞情况8、防水层种类及施工情况9、塌方、超挖数量、原因及回填情况10、其他情况决定主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检16检查建筑物防水层及泄水设备铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日结构名称 防水层部位防水层的种类系基层处理情况其设置情况为泄水设备固定方法及设置情况决定主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁
17、程检17检查房屋或其他建筑物工程地基铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日自 至 部分地基检查结构如下：1、地基挖至标高为2、基底土壤情况为3、地下水标高为4、检查基坑底下 米的承载力为 千帕，系用 办法求出的。5、土壤夯实系用（夯入碎石卵石或其他方法）6、根据研究基础坑底及其下深 米的土壤情况及建筑物的压力等决定基础标高为 米，并指定基础顶按设计需要标高为 米。7、施工中应注意事项附件： 1、基坑平面及断面图 2、土壤断面图主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检18检查地下电缆的埋设情况铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位 处 段 队工程地点： 检查日期 年 月 日电缆用途 自 至 共长 米检查结果如下：1、埋设深度2、土质情况 有无侵蚀性3、防护情况4、穿过轨道下防护方法5、接头及弯曲处的处理6、始端备用量7、终端备用量根据以上检查认为决定主管工程师： 施工负责人：检查工程师： 监理或监察工程师： 年 月 日工 程 检 查 证 编号：铁程检19检查通信电线路回线测定铁路线别： 预算号：工程名称： 施工单位 处 段 队
