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1、附表A危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-1 施工安全行为基坑支护工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明单位工程名称、基坑开挖深度检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案及监测方案3、专家论证4、基坑监测5、降水及水位观测6、深基坑应急求援预案检查方式对照设计文件和专项施工方案检查责任施工单位行为检查记录1重大危险源网上登记1.1重大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2专项施工方案和监测方案2.1专项施工方案和监测方案符合要求2.2无专项施工方案或监测方案，或方案不符合要求2.2.1专项施工方案施工单位
2、审批程序不符合要求2.2.2专项施工方案内容不符合要求2.2.3其他情况3专家论证3.1专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善。3.2专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。4基坑监测报告4.1有基坑监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。4.2无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施。4.2.1变形监测结果有异常且未采取措施4.2.2沉降观测结果有异常且未采取措施4.2.3其他情况5 降水及水位观测记录5.1有降水及水位观测记录且观测结果无异常；5.2无降水及水位观测记录或观测结果有异常并未采取措施；6深基坑应急救援预案
3、6.1有深基坑应急救援预案6.2无深基坑应急救援预案或内容不符合要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案及监测方案的，或方案不符合要求的，已开始施工的，责令局部停工，施工单位或监测单位改正；未开始施工的，责令施工单位或监测单位改正。3、专项施工方案和监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。已施工的，责令施工单位局部停工改正，；未施工的，责令施工单位改正。4、无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令施工单位改正。5、无降水及水位观测记录的，责令施工单位改正。6、无深基坑应急求援预案的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的
4、基坑支护工程应按要求进行检查并填写本表。2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：基坑开挖时；支护结构施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-2 施工安全行为建筑边坡工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明单位工程名称、建筑边坡高度检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案及监测方案3、专家论证4、建筑边坡监测报告5、应急求援预案检查方式对照设计文件和专
5、项施工方案检查施工单位行为检查记录1重大危险源网上登记1.1重大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2专项施工方案和监测方案2.1专项施工方案和监测方案符合要求2.2无专项施工方案或监测方案，或方案不符合要求2.2.1专项施工方案施工单位审批程序不符合要求2.2.2 专项方案内容不符合要求2.2.3其他情况3专家论证3.1专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善。3.2专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。4建筑边坡监测报告4.1有建筑边坡监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。4.2无建筑边坡监测报告，或
6、监测结果有异常且未采取措施。5应急救援预案5.1应急救援预案符合要求5.2无应急求援预案或应急求援预案内容要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案及监测方案的，或方案不符合要求的，已开始施工的，责令局部停工，施工单位或监测单位改正；未开始施工的，责令施工单位或监测单位改正。3、专项施工方案和监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。已施工的，责令施工单位局部停工改正，；未施工的，责令施工单位改正。4、无建筑边坡监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令施工单位改正。5、无应急求援预案的，责令施工单位改正。备注1、建筑高边坡工程应按
7、要求进行检查并填写本表。2、当建筑高边坡进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：边坡开挖时；支护结构开始施工时；土方开挖完成后转入基础施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-3 施工安全行为-脚手架工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位请写明抽查的单位工程(幢号)名称、楼层、轴线号检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案3、专家论证4、特种作业人员操作证件(架子工)5、劳务分包合同
8、及劳务分包单位资质6、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证检查方式对照规范和专项施工方案，检查施工单位行为检查记录1重大危险源网上登记1.1重大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2专项施工方案2.1专项施工方案符合要求2.2无专项施工方案或方案不符合要求2.2.1专项施工方案审批程序不符合要求2.2.2专项施工方案内容不符合要求2.2.2其他情况3专家论证3.1专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组论证报告修改完善。3.2专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善。4专业人员操作证件（架子工）4.1有架子工操作证，且证件有效4.2无架子工操作证，或
9、证件无效5劳务分包合同及劳务分包单位资质5.1劳务分包合同及劳务分包单位资质符合要求5.2劳务分包合同或劳务分包单位资质不符合要求6钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证6.1材料出厂合格证符合要求6.2无材料出厂合格证或出厂合格证不符合要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案或方案不符合要求的，已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。3、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善的。已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。4、无架子工操作证，或证件无效的, 责令施工单位改正。5、劳务
10、分包合同及劳务分包单位资质不符合要求的，责令施工单位改正。6、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证不符合要求的，责令施工单位改正。7、无验收记录，或签章不完整的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的脚手架工程应按要求进行检查并填写本表。2、当危险性较大的脚手架工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：脚手架基础施工完毕，起步架搭设时；安全立网首次挂设时；悬挑架承力架锚固件安装时；首段落地脚手架或悬挑架投入使用前；架体搭设高度达到40m时；架体搭设达到最终使用高度投入使用前；悬挑式卸料平台架首次投入使用前；附着式升降架初始安装时；附着式升降架安装（包括安全装置）完毕时；附着式升降架架体
11、每次开始升降前；附着式升降架架体升降完成时等。2、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-4 施工安全行为模板支架 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位填写具体部位（单位工程、楼层、轴线或桥梁工程桩号等）检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案3、专家论证4、劳务分包合同及劳务分包单位资质5、扣件、钢管等材料出厂合格证检查方式对照专项施工方案和规范标准等检查施工单位行为检查记录1重大危险源网上登记1.1重
12、大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2专项施工方案2.1专项施工方案符合要求2.2无专项施工方案或方案不符合要求2.2.1专项施工方案施工单位审批程序不符合要求2.2.2专项施工方案内容不符合要求2.2.3其他情况3专家论证3.1超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组论证报告修改完善。3.2超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善。4劳务分包合同及劳务分包单位资质4.1劳务分包合同及劳务分包单位资质符合要求4.2劳务分包合同或劳务分包单位资质不符合要求5钢管、
13、扣件和安全网等材料的出厂合格证5.1材料出厂合格证符合要求5.2无材料出厂合格证或出厂合格证不符合要求处理意见1、无重大危险源网上登记的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案，或方案不符合要求的，已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。3、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善的。已搭设的，责令模板工程局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。4、劳务分包合同及劳务分包单位资质不符合要求的，责令施工单位改正。5、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证不符合要求的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的模板支架应按要求进行检查并填写本表。2、当危险性
14、较大的模板支架进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：支撑架放样起步时；支撑架搭设完成、混凝土浇筑前；高大模板支撑架拆除前等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-5 施工安全行为施工升降机、塔式起重机 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明单位工程具体名称和建筑起重机械（施工升降机或塔式起重机）编号 检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、产权备案3、安装（或拆卸）告知书4、使用登记5、安装、拆卸专项
15、施工方案6、操作人员操作证件7、起重机械检测报告8、安全保护装置、吊具、索具维护和保养记录9、安装单位资质证书、安全生产许可证检查方式1、核查相关资料、报告项目是否齐全；2、核查相关资料审批手续或报告结论是否符合要求。检查记录1重大危险源网上登记1.1重大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2产权备案证2.1产权备案证符合要求2.2产权备案证不符合要求 3安装（或拆卸）告知书3.1安装（或拆卸）告知书符合要求3.2安装（或拆卸）告知书不符合要求4使用登记4.1使用登记符合要求4.2验收合格后30日未进行使用登记5安装、拆卸专项施工方案5.1安装、拆卸专项施工方案符合要求5.
16、2安装、拆卸专项施工方案不符合要求5.2.1 无安装、拆卸专项施工方案5.2.2 安装、拆卸专项施工方案审批程序不符合要求5.2.3安装、拆卸专项施工方案内容不符合要求6特种作业人员操作证件（起重信号工、起重司机、司索工）6.1有特种作业人员操作证件，且证件有效6.2无特种作业人员操作证件，或证件无效7起重机械检测报告7.1有起重机械检测报告，且报告认定检测合格7.2无起重机械检测报告，或报告认定检测不合格7.2.1起重机械未经具备相应资质的检测机构检测7.2.2检测不合格仍在使用7.2.3其他情形8限位装置定期检查记录和设备维保记录8.1限位装置定期检查记录和设备维保记录符合要求8.2限位装
17、置定期检查记录或设备维保记录不符合要求8.2.1无限位装置定期检查记录或设备维保记录8.2.2限位装置定期检查记录或设备维保记录的填写周期、内容不符合要求9安装单位资质证书、安全生产许可证9.1安装单位资质证书、安全生产许可证符合要求9.2无安装单位资质证书、安全生产许可证或证书不符合要求处理意见1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令使用单位改正。2、产权备案证不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。3、安装（或拆卸）告知书不符合的，责令使用单位停止使用改正。4、使用登记不符合的，责令使用单位停止使用改正。5、安装、拆卸专项施工方案不符合要求的，责令施工单位改正。6、特种作业人员操作证件不符
18、合要求的，责令使用单位停止使用改正。7、起重机械检测报告不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。8、限位装置定期检查记录和设备维保记录不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。9、安装单位资质证书、安全生产许可证不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。备注1、当建筑起重机械进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：塔吊基础承台隐蔽验收；初始安装作业时；检测作业时；首次和末次顶升或加节作业时；附墙杆锚固件隐蔽验收；首次和末次附墙杆安装作业时；使用登记；起重机械拆除作业时等。2、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查
19、人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-6 施工安全行为装配（吊装）工程 编号：工程名称建设单位施工单位监理单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明单位工程具体名称 检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案3、专家论证4、地基基础地耐力5、特种作业人员操作证件6、吊装设备年度检测报告7、定期使用维护和保养记录检查方式1、核查相关资料、报告项目是否齐全；2、核查相关资料审批手续或报告结论是否符合要求。检查记录1重大危险源网上登记1.1重大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2专项施工方案2.1专项施工方案符合要求2.2无
20、专项施工方案，或专项施工方案不符合要求2.2.1专项施工方案审批程序不符合要求2.2.2专项施工方案内容不符合要求2.2.3其他情况3专家论证3.1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善。3.2采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。4地基基础地耐力4.1有大型吊装设备所坐落地基基础地耐力报告，且报告认定合格4.2无大型吊装设备所坐落地基基础地耐力报告，或报告认定不合格5特种作业人员操作证件（起重信号工、起重司机、司
21、索工）5.1有特种作业人员操作证件，且证件有效5.2无特种作业人员操作证件，或证件无效6吊装设备年度检测报告6.1有吊装设备年度检测报告，且报告认定合格6.2无吊装设备年度检测报告，或报告认定不合格6.2.1吊装设备未经具备相应资质的检测机构检测6.2.2检测不合格仍在使用6.2.3其他情形7定期使用维护和保养记录7.1定期使用维护和保养记录符合要求7.2 无定期使用维护和保养记录，或记录填写、周期不符合要求处理意见1、重大危险源网上登记的不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案或专项施工方案不符合要求的，责令施工单位改正。3、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以
22、上的起重吊装工程专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善，责令施工单位局部停工、改正。4、无大型吊装设备所坐落地基基础地耐力报告的，或报告认定不合格的，责令施工单位改正。5、无特种作业人员操作证件的，责令吊装设备停止使用，建设单位牵头组织施工、监理等单位改正。6、无吊装设备年度检测报告，或报告认定不合格的，责令吊装设备停止使用并限期改正。7、定期使用维护和保养记录不符合的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的装配（吊装）工程应按要求进行平行检验并填写本表。2、当起重机械进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：基础承台隐蔽验收；初始安装作业时；检测作业时；首次和末次顶升
23、或加节作业时；附墙杆锚固件隐蔽验收；首次和末次附墙杆安装作业时；使用登记；起重机械拆除作业时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-7 施工安全行为地下暗挖工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明地下暗挖工程单位工程名称检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案3、专家论证4、风险评估5、监测制度6、监控量测方案7、暗挖设备安装质量检测报告检查方式对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查施工
24、单位行为检查记录1重大危险源网上登记1.1重大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2专项施工方案2.1专项施工方案符合要求2.2无专项施工方案，或不符合要求2.2.1专项施工方案审批程序不符合要求2.2.2专项施工方案内容不符合要求2.2.3其他情况3 监控量测方案3.1监控量测方案符合要求3.2无监控量测方案或方案不符合要求3.2.1监控量测方案审批程序不符合要求3.2.2监控量测方案内容不符合要求3.2.3其他情况4专家论证4.1专项施工方案和监控量测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善4.2专项施工方案或监控量测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改
25、完善5 风险评估5.1有风险评估，并按评估要求加强相关措施5.2无风险评估，或未按评估要求加强相关措施6监测制度6.1施工单位监测和第三方监测制度符合要求6.2施工单位监测或第三方监测制度不符合要求7暗挖设备安装质量检测报告7.1暗挖设备安装质量检测报告符合要求7.2无暗挖设备安装质量检测报告或检测报告处理意见1、重大危险源网上登记的不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案，或不符合规定的，已开始开挖的，责令施工单位局部停工改正；未开挖的，责令施工单位改正。3、监控量测方案或监控量测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善，不符合要求的，责令施工单位改正。4、专项施工方案未
26、按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善，已开挖的，责令施工单位局部停工改正；未开挖的，责令施工单位改正。5、无风险评估，或未按评估要求加强相关措施的，责令施工单位改正。6、施工单位监测制度不符合要求的，责令施工单位改正；第三方监测制度不符合的，上报建设单位。7、无暗挖设备安装质量检测报告的，责令建设单位牵头组织施工、安装、监理等单位改正。备注1、当地下暗挖工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：暗挖开始时；支护结构施工时等。2、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分
27、项工程安全监理平行检验工作用表附表A-8 施工安全行为钻爆法施工的城市隧道工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明城市隧道工程单位工程名称检查内容（重点）1、重大危险源网上登记2、专项施工方案3、监控量测方案4、专家论证5、风险评估6、监测制度7、设备安装质量检测报告8、隧道施工气体检测检查方式对照设计文件、专项施工方案和规范标准检查施工单位行为检查记录1重大危险源网上登记1.1重大危险源网上登记符合要求1.2重大危险源网上登记不符合要求2专项施工方案2.1专项施工方案符合要求2.2无专项施工方案，或方案不符合要求2.2.1专项施工方案施工单位审批程序不符合要
28、求2.2.2专项施工方案内容不符合要求2.2.3其他情况3 监控量测方案3.1监控量测方案符合要求3.2无监控量测方案，或方案不符合要求4专家论证4.1专项施工方案和监控量测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善4.2专项施工方案或监控量测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善5风险评估5.1有风险评估，并按评估要求加强相关措施5.2无风险评估，或未按评估要求加强相关措施6监测制度6.1施工单位监测和第三方监测制度符合要求6.2施工单位监测或第三方监测制度不符合要求7设备安装质量检测报告7.1有设备安装质量检测报告，且报告认定合格7.2无设备安装质量检测报告，或报告认定不合
29、格7.2.1设备未经具备相应资质的检测机构检测7.2.2检测不合格仍在使用7.2.3其他情形8隧道施工气体检测8.1有氧气浓度、有毒有害气体检测，且报告认定合格8.2无氧气浓度、有毒有害气体检测，或报告认定不合格9验收记录9.1有验收记录，且签章符合要求9.2无验收记录，或签章不符合要求9.2.1施工单位技术负责人未签章9.2.2其他情况处理意见1、重大危险源网上登记的不符合要求的，责令施工单位改正。2、无专项施工方案，或不符合规定的，已开始开挖的，责令施工单位局部停工改正；未开始开挖的，责令施工单位改正。3、监控量测方案或监控量测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善，不符合要求
30、的，责令施工单位改正。4、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善，已开挖的，责令施工单位局部停工改正；未开挖的，责令施工单位改正。5、无风险评估，或未按评估要求加强相关措施的，责令施工单位改正。6、施工单位监测制度不符合要求的，责令施工单位改正；第三方监测制度不符合要求的，上报建设单位。7、无暗挖设备安装质量检测报告，或报告认定不合格的，责令施工单位停工、改正。8、无氧气浓度、有毒有害气体检测，或报告认定不合格的，责令施工单位停工、改正。备注1、当钻爆法施工的城市隧道工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：隧洞开挖时；初期支护时；二次衬砌时等。2、责令相关责任人改
31、正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-9 安全实体基坑支护工程放坡开挖 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明基坑支护工程具体轴线号、标高、深度检查内容（重点）1、放坡比例2、截、排水措施3、积土、料具堆放4、开挖4、降水5、临边防护检查方式1、现场检查2、现场实测实量检查记录1放坡比例2.1放坡比例满足要求2.2放坡比例不满足要求2截、排水措施3.1截、排水措施符合要求3.2未设置截、排水措施或措施不符合要求3积土、料具堆放4.
32、1积土、料具堆放距槽边距离满足要求4.2积土、料具堆放距槽边距离不满足要求4开挖4.1按施工方案分层均匀开挖4.2未按施工方案分层均匀开挖5降水5.1深基坑施工按规定进行降水5.2深基坑施工违规采用坑外降水6临边防护6.1有临边防护措施6.2临边防护措施不符合要求处理意见1、放坡比例不满足要求的，责令施工单位改正。2、未设置截、排水措施的，责令施工单位改正。3、积土、料具堆放距槽边距离不满足要求的，责令施工单位改正。4、未按施工方案分层均匀开挖的，责令施工单位改正。5、深基坑施工违规采用坑外降水的，责令施工单位改正。6、临边防护措施不符合要求的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的基坑支护工
33、程应按要求进行平行检验并填写本表。2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应到场进行平行检验并填写本表：基坑开挖时；支护结构施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-10 安全实体基坑支护工程喷锚支护 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明基坑支护工程具体轴线号、标高、深度检查内容（重点）1、基坑支护形式2、放坡比例3、支撑体系4、截、排水措施5、积土、料具堆放6、降水7、临边防护检查方式1
34、、现场检查2、现场实测实量检查记录1基坑支护形式1.1基坑支护形式满足要求1.2基坑支护形式不满足要求2放坡比例2.1放坡比例满足要求2.2放坡比例不满足要求3 支撑体系3.1边坡坡面、坡脚未出现溜坡、塌方3.2边坡坡面、坡脚出现溜坡、塌方4截、排水措施4.1截、排水措施符合要求4.2未设置截、排水措施或措施不符合要求5积土、料具堆放5.1积土、料具堆放距槽边距离满足要求5.2积土、料具堆放距槽边距离不满足要求6降水6.1深基坑施工按规定进行降水6.2深基坑施工违规采用坑外降水7临边防护7.1临边防护措施符合要求7.2临边防护措施不符合要求处理意见1、基坑支护形式不满足要求的，责令施工单位改正
35、。2、放坡比例不满足要求的，责令施工单位改正。3、边坡坡面、坡脚出现溜坡、塌方的，责令施工单位改正。4、截、排水措施不符合要求的，责令施工单位改正。5、积土、料具堆放距槽边距离不满足要求的，责令施工单位改正。6、深基坑施工违规采用坑外降水的，责令施工单位改正。7、临边防护措施不符合要求的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的基坑支护工程应按要求进行平行检验并填写本表。2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应到场进行平行检验并填写本表：基坑开挖时；支护结构施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理
36、单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-11 安全实体基坑支护工程围护桩支护 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明基坑支护工程具体轴线号、标高、深度检查内容（重点）1、基坑支护形式2、放坡比例3、截、排水措施4、积土、料具堆放5、降水6、临边防护检查方式1、现场检查2、现场实测实量检查记录1基坑支护形式1.1基坑支护形式满足要求1.2基坑支护形式不满足要求2放坡比例2.1放坡比例满足要求2.2放坡比例不满足要求3支护体系3.1内支撑、冠梁等支撑体系位移、沉降未超过设计要求3.2内支撑、冠梁等支撑体系位移、沉降超过设计要求4
37、截、排水措施4.1截、排水措施设置满足要求4.2截、排水措施设置不满足要求5积土、料具堆放5.1积土、料具堆放距槽边距离满足要求5.2积土、料具堆放距槽边距离不满足要求6降水6.1深基坑施工按规定进行降水6.2深基坑施工违规采用坑外降水7临边防护7.1有临边防护措施，且防护措施符合要求7.2无临边防护措施或，或防护措施不符合要求处理意见1、基坑支护形式不满足要求的，责令施工单位改正。2、放坡比例不满足要求的，责令施工单位改正。3、内支撑、冠梁等支撑体系位移、沉降超过设计要求的，责令施工单位改正。4、截、排水措施不满足设计要求的，责令施工单位改正。5、积土、料具堆放距槽边距离不满足要求的，责令施
38、工单位改正。6、深基坑施工违规采用坑外降水的，责令施工单位改正。7、临边防护措施不符合要求的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的基坑支护工程应按要求进行平行检验并填写本表。2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应到场进行平行检验并填写本表：基坑开挖时；支护结构施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表A-12 安全实体基坑支护地下连续墙支护 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明基坑支护工
39、程具体轴线号、标高、深度检查内容（重点）1、基坑支护形式2、导墙3、对周围环境的防护要求检查方式1、现场检查2、现场实测实量检查记录1基坑支护形式1.1基坑支护形式满足要求1.2基坑支护形式不满足要求2导墙设置2.1导墙设置满足设计及施工方案要求2.2导墙设置不满足设计及施工方案要求2.2.1未按每隔1-1.5m距离设置2.2.2导墙开挖后，直至导墙混凝土浇筑前，导墙槽边未设围挡和安全标志2.2.3其他情况3对周围环境的防护要求3.1成槽及基坑开挖过程中对邻近建筑物、构造物和地下管线的影响（安全变形）有按方案采取措施3.2成槽及基坑开挖过程中对邻近建筑物、构造物和地下管线的影响（安全变形）未按
40、方案采取措施处理意见1、地下连续墙不满足设计和规范要求的，责令施工单位改正。2、导墙设置不满足设计及施工方案要求的，责令施工单位改正。3、成槽及基坑开挖过程中对邻近建筑物、构造物和地下管线的影响（安全变形）未按方案采取措施的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的基坑支护工程应按要求进行平行检验并填写本表。2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应到场进行检验并填写本表：基坑开挖时；支护结构施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作
41、用表附表A-13 安全实体建筑边坡工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明单位工程名称、建筑边坡高度检查内容（重点）1、边坡支护形式2、边坡坡度3、排水措施4、坡顶堆载5、边坡施工方法检查方式1、现场检查2、现场实测实量检查记录1边坡支护形式1.1边坡支护形式满足要求1.2边坡支护形式不满足要求2边坡坡度2.1边坡坡度满足要求2.2边坡坡度不满足要求3排水措施3.1排水措施符合要求3.2排水措施不符合要求4坡顶堆载4.1坡顶堆载距离满足要求，未超量堆载4.2坡顶堆载距离不满足要求，或超量堆载5边坡施工方法5.1按施工方案规定的方法进行边坡施工5.2未按施工方案
42、规定的方法进行边坡施工处理意见1、边坡支护形式不满足要求的，责令施工单位改正。2、边坡坡度不满足要求的，责令施工单位改正。3、排水措施不符合要求的，责令施工单位改正。4、坡顶堆载距离不满足要求，或超量堆载的，责令施工单位改正。5、未按施工方案规定的方法进行边坡施工的，责令施工单位改正。备注1、 建筑高边坡应按要求进行平行检验并填写本表。2、当建筑高边坡进入以下工序（部位）时，应到场进行平行检验并填写本表：边坡开挖时；支护结构开始施工时；土方开挖完成后转入基础施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）：
