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1、合裕线航道改造工程合肥港综合码头二期工程（试用版）施工监理用表 2012.05.01 发布 2012.05.01 实施 水 运 工 程施工监理常用表格汇编版次： 编号： 2012.05.01 发布 2012.05.01 实施 广州港工程管理有限公司编制 二一二年五月编 制 说 明为实现工程建设行为的合法性、科学性和经济性，根据水运施工监理规范（JTJ2162000）的有关规定，对工程施工监理工作流程内容中的“五控制”、“两管理”、“一协调”等方面的常用表进行了汇编，以利工程检查、验收的统一掌握，使查验表格、往来文件的内容和要求，逐步实现程序化、规范化、标准化，避免监理工作上的随意性。本汇编由监
2、理用表和承包人用表两个部分组成，供各工程项目监理部在监理策划阶段、结合工程实际选用。编制受监工程常用表，并发送业主、施工方及有关单位，以利于工程施工监理程序化、规范化。希使用这些常用表时注意积累资料，将发现的问题和意见及时报告本公司行政事务部，以便总结改进，逐步完善。目 录一、承包人用表序号表 号名 称页次1表A.0.1-1施工组织设计（方案）报审表12表A.0.1-2分包单位资格报审表23表A.0.1-3施工测量放线报验单34表A.0.1-4工程开工报审表45表A.0.1-5工程材料送检（试验）见证单56表A.0.1-6工程材料（试验）送检见证单67表A.0.1-7隐蔽/分项工程报验单78表
3、A.0.1-8整改复查报审单89表A.0.1-9工程质量（事故）报告单910表A.0.1-10工程质量事故处理方案报审单1011表A.0.1-11技术核定报审单1112表A.0.1-12工程施工计划（调整）报审单1213表A.0.1-13延长工期报审单1314表A.0.1-14复工报审单1415表A.0.1-15预付款申请单1516表A.0.1-16-1工程（月）付款申请表1617表A.0.1-16-2工程（月）付款报审表1718表A.0.1-17工程变更费用申请表1819表A.0.1-18索赔报审表1920表A.0.1-19工程业务联系单2021表A.0.1-20单位工程质量核验申请表212
4、2表A.0.1-21单位工程评定表2223表A.0.1-22交工申请报告单2324表A.0.1-23中间验收证书2425表A.0.1-24交工验收证书2526表A.0.1-25工程保修终止证书2627表A.0.1-26单位、分部、分项工程划分报审表27二、监理用表33监01监理业务联系（通知）单3334监02工程停工通知单3435监03会议记录3536监04专题报告3637监05备忘录3738监06施工监理工作月报3839监07工程日志3940监08监理日志4041监09工程质量控制月报表4142监10工程进度控制月报表4243监11工程投资控制月报表43一、承包人用表施工组织设计（方案）报审
5、表 表A.0.1-1施A-01工程名称： 施工单位： 监理机构： 现报上 工程的施工组织设计（方案）（全套、部分），请予审查和批准。附件：1、2、3、承包单位： 技术负责人： 报审日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：1、同意2、修改后再报3、不同意并于 月 日前重报监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审批意见：业主项目办代表： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理、业主审定后，业主、监理、承包人各 份。分包单位资格报审表 表A.0.1-2施A-02工程名称： 施工单位： 监理机构： 经审查分包人 能胜任下述工程，可以
6、保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。 附件： 1、企业介绍； 5、有关许可证； 2、历年承包主要工程介绍； 6、本项目负责人履历表； 3、营业执照复印件； 7、企业主要人员履历表； 4、企业资质证书；承包人： 负责人： 日期： 工程号分包工程名称单位数量单价分包总价占合同总价的%合计分包工程开工日期： 年 月 日分包工程预计完工日期： 年 月 日驻地监理工程师办公室建议： 总监理工程师办公室审核意见：1、建议分包 1、批准分包 2、不同意分包 2、不准分包高级驻地： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审批意见：业主项目办代表： 日期： 本表由承包人
7、填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。施工测量放线报验单 表A.0.1-3施A-03工程名称： 施工单位： 监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。 附件： 1、测量控制网、点布设资料； 2、水准点布设资料。承包人： 负责人： 日期： 工程或部位名称放样内容备 注查验结果：测量员： 日期： 驻地监理工程师办公室核验意见：1、查验合格 2、纠正差错后合格3、纠正差错后再报 监理工程师： 时期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 时期： 总监理工程师： 时期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主
8、、监理、承包人各 份。工程开工报审表 表A.0.1-4施A-04工程名称： 施工单位： 监理机构： 我单位承担 工程施工准备工作已完成。1、 施工组织设计（方案）已审批 2、 劳动力按计划已进场 3、 机械设备已进场 4、 管理人员全部到位 5、 施工材料已备齐 6、 开工前的各种手续已办完（见附件） 特此申报开工，请批准。计划开竣工日期： 年 月 日至 年 月 日承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：总监理工程师： 日期： 业主项目办审批意见：业主项目办负责人： 日期： 工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由
9、承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。材料、购配件、设备报验单 表A.0.1-5施A-05工程名称： 施工单位： 监理机构： 下列清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关技术规范要求，请批准使用。 名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件： 1、出厂合格证 份； 2、复试/检验报告 份； 3、准用证 份； 4、商检证 份； 5、其他 份。承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 注：1、本
10、表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。2、工程材料、构配件、设备为便于统计采用此表时，应分别报验。工程材料（试验）送检见证单 表A.0.1-6施A-06工程名称： 施工单位： 监理机构： 下列材料准备送检或试验： 材料或试验名称： 送检日期： 检测试验室名称： 请派员见证。 送检单位： 送检人： 日期： 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。隐蔽、分项工程报验单 表A.0.1-7施A-07工程名称： 施工单位： 监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐
11、蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）承包人： 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、 优良2、 合格3、 不合格监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。整改复查报审单 表A.0.1-8施A-08工程名称： 施工单位： 监理机构： 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下。请予复查承包人： 负责人： 日期： 监理工程师复查意见：监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。工程质量问题（事故）报告单 表A.0.1-9施A-09工程名称： 施工单位：
12、监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ）发生工程质量问题（事故），报告如下：1、 问题（事故）经过及原因的初步分析；2、 造成损失及人员伤亡；3、 应急（补救）措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室意见：监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审批意见：业主项目办负责人： 日期： 抄报：本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。重大质量事故报质监站。工程质量事故处理方案报审表 表A.0
13、.1-10施A-10工程名称： 施工单位： 监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量事故，已于 年 月 日提出工程质量问题（事故）报告单，现提出处理方案，请予审查。附件：1、 工程质量事故详细报告；2、 工程质量事故处理方案。承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程办公室构意见：监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审批意见：业主项目办负责人： 日期： 抄报：本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。重大质量事故报质监站。技术核定报审单 表A.0.1
14、-11施A-11工程名称： 施工单位： 监理机构： 因 的原因，提出第 号技术核定单请予审批。附件：承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师: 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。工程施工计划（调整）报审单 表A.0.1-12施A-12工程名称： 施工单位： 监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：1、 同意2、 不同意3、 应补
15、监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。延长工期报审单 表A.0.1-13施A-13工程名称： 施工单位： 监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于 的原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算：附件：承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审定意见：业
16、主项目办代表： 日期： 业主项目办负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。复工报审单 表A.0.1-14施A-14工程名称： 施工单位： 监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见停工通告单第 号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审查意见：总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。预付款申请表 表A.0.1-15施A-15工程名称： 施工单位： 监理机构： 根据合同的约定，建设单位应于 年
17、 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。附件：1、合同金额。 2、预付费保函。承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写） 元，请总监办及业主核定支付。说明：监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审核意见：业主项目办代表： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。工程（月）付款申请表 表A.0.1-16-1施A-16-1工程名称： 施工单位： 监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，
18、请于量测核验。附件：1、 工程检验认可证明2、 承包单位工程量完成统计报表承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审核意见：附件：工程（ 月）付款报审表监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审核意见：业主项目办代表： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。工程（月）付款报审表 表A.0.1-16-2施A-16-2工程名称： 施工单位： 监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请于核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附：承包人 年 月
19、份工程进度统计月报表 承包人： 负责人： 日期： 监理机构核定与承包人月申报表差别的项目：统计报表序号项目名称单位承包人申报监理机构核定数量单价合价数量单价合价合计经核验量测本期应付合同项目的工程款为：（ ）（ ）=（ ）施工单位申报总额 监理量测有差别项 本期应付工程款监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审核意见：业主项目办代表： 日期： 注：1、本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。3、 表内申报项目栏不够，可附另页，但应编注页码号。工程变更费用申请表 表A.0.1-17施A-17工程名称： 施工单位： 变更项目监理机构： 依据 年 月 日第 号工程业务联系单，申请变更费用如下，请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程款增减工程量单位单价合价工程量单位单价合价（+）（-）变更情况及理由：承包人： 负责人： 日期： 驻地监理工程师办公室审查意见：监理工程师： 日期： 高级驻地： 日期： 总监理工程师办公室审核意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主项目办审定意见： 业主项目办负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式 份，经监理审批后，业主、监理、承包人各 份。索赔报审表 表A.0.1-18施A-18工程名称： 施工单位： 监理机构：
