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1、盘锦辽滨经济区水运工程质量管理统一用表（施工单位用表）天津天科工程监理咨询有限公司辽滨监理部二0一0年五月基 本 规 定 1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本“天津天科工程监理咨询事务所辽滨监理部水运工程质量管理统一用表”(以下简称“统一用表”)所规定的表格格式。2、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。3、使用“统一用表”应符合下列规定：（1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加
2、盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。 （1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施A01、02）；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上a、b、c(如施A01a)以此类推。6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行2008年交通部发布的水运工程质量
3、检验标准(JTS 257-2008中规定的试验内容和记录表格。目录填表要求一、承包人申报用表1、(施A-01)施工组织设计(方案)报审表2、(施A-02)单位、分部、分项工程划分报审表3、(施A-03)施工图会审（审核）记录表4、(施A-04)分包单位资格报审表5、(施A-05)项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表6、(施A-06)主要分部/分项工程开工报审表7、(施A-07)技术方案报审表8、(施A-08)施工测量放线报验单9、(施A-09)材料/构配件/设备(通用)报验单10、(施A-10)主要施工设备进(退)场(通用)报审表11、(施A-11)混凝土（砂浆）配合比报验单12、(施A-
4、12)混凝土（砂浆）浇筑申请单13、(施A-13)工程材料（试验）送检见证单14、(施A-14)工程业务联系单15、(施A-15)工程变更报审表 16、(施A-16)隐蔽/分项工程报验单17、(施A-17)工程质量问题（事故）报告单 18、(施A-18)工程质量问题（事故）处理方案报审单19、(施A-19)整改复查报审表 20、(施A-20)复工报审表21、(施A-21)工程施工计划（调整）报审表22、(施A-22)延长工期报审表 23、(施A-23)工程周(月)施工计划进度表(施A-23-1)周施工计划进度表(施A-23-2)月施工计划进度表 24、(施A-24)预付款申请表25、(施A-2
5、5)工程（月）付款申请表26、(施A-26)工程(月)付款报审表(施A-26-1)工程计量计算表27、(施A-27)月施工完成情况报审表28、(施A-28)工程变更费用申请表29、(施A-29)索赔报审表30、(施A-30)单位工程质量核验申请单31、(施A-31)交工申请报告单32、(施A-32)施工总结报告二、工程施工检验记录用表1、(K.2.0.2-2) 施工测量基线和水准点验收记录2、(表 K.2.0.2-1) 工程测量控制点验收记录 3、（表 K.7.0.1）记录汇总表 4、(表 K.7.0.2)隐蔽工程验收记录 5、(表 K.8.0.1) 水下基槽开挖断面测量验收记录6、（表J.8
6、.0.3-1）锤击沉桩综合记录7、（表J.8.0.3-2）锤击沉桩记录 8、(表 K.8.0.4-4)灌注桩水下混凝土施工记录 9、(表 K.9.0.2-1)方块安装综合记录10、(表 K.9.0.3-2)板类构件安装综合记录11、(表 K.9.0.5)钢轨安装综合记录12、（表 K.14.0.1）施工质量返工处理记录13、（表 K.10.0.1-7）吹填工程质量检验成果表14、（表 J.15.0.3-1）水工建筑物沉降和位移观测汇总表15、(表 K.15.0.3-2) 水工建筑物沉降观测记录 16、(表 K.15.0.3-3) 水工建筑物位移观测记录 三、工程试验记录（汇总）用表1、（表 K
7、.3.0.3-1）材料汇总表（通用）2、（表 K.3.0.3-2）原材料（构配件）进场验收记录（通用）3、(表 K.4.0.1-1) 水泥出厂质量证明和检验报告汇总表 4、(表 K.4.0.6-1) 钢筋（钢材）出厂合格证和检验报告汇总表 5、(表 K.5.0.2-1) 混凝土抗压(抗折)强度现场检验报告汇总表 6、(表 K.5.0.7-1)混凝土强度评定表 7、(表 K.5.0.7-2)混凝土强度统计表 8、(表 K.6.0.1-1)混凝土构件出厂合格证9、(表 K.6.0.1-2)钢构件出厂合格证四、工程质量检验评定用表1、（表 B.0.0.1）检验批质量检验记录表2、(表 B.0.0.2
8、) 分项工程质量检验记录表3、(表 B.0.0.3) 分部工程质量检验记录4、(表 B.0.0.4) 单位工程质量检验记录表5、（表 B.0.0.6）单位工程观感质量评价表6、（表 B.0.0.7）单位工程质量控制资料核查记录7、（表 B.0.0.8）单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录五、填表说明 一、承包人申报用表 施A-01施工组织设计(方案)报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 现报上 施工组织设计(方案)（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。（1）施工进度计划，网络图/横道图 （2）详细施工方法、顺序和时间 （3）材料、设备、人员进场计划，资源
9、安排 （4）资金流动计划 （5）项目管理组织设置及人员分工 （6）施工安排和方法总说明 （7）质量控制方法和手段 （8）重点工程施工措施 （9）质量保证体系 承包单位： 技术负责人： 报审日期： 监理机构审查意见：并于 月 日前报来。总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见： 业主代表（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-02单位、分部、分项工程划分报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。附件：承包人： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改后重报 3、不同意 监
10、理工程师：日期：总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份。施A-03施工图会审（审核）记录表工程名称: 编号: 项目合同编号单位工程名称会 审 （ 审 核 ） 项 目 记 录序号设计文件（图纸）名称文（图）号会 审（审 核）意 见签字栏： 日 期注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。施A-04分包单位资格报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审
11、查批准。分包工程名称工程量单 位分包总价占总价的%合 计计划开工时间计划完工时间附件：1、分包企业基本情况介绍 5、分包企业有关许可证2、分包企业近三年承包主要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表3、分包企业营业执照复印件 7、分包企业本项目主要管理人员履历表4、分包企业资质证书复印件承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：总监理工程师：日期：业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-05项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表 工程名称: 编号: 致监理机构： 我单位承担的 准备工作已完成。1、 施工组织设计(
12、方案)已审批 2、 劳动力按计划已进场 3、 机械设备已进场 4、 管理人员全部到位 5、 施工材料已备齐 6、 开工前的各种手续已办妥（见附件） 7、 其它 特此申报开工，请批准。承包人： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意开工 2、按上述意见完善后开工 3、不同意开工 总监理工程师：日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 工程项目(标段)开工由业主（建设单位）审批，单位工程由总监理工程师审批本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-06主要分部/分项工程开工报审表工程名称: 编号: 单 位工程名称分部/分项工程名称分部(分项)工程准备情
13、况上道工序验收情况技术条件施工方案机械进场材 料人 员其 它申请开工理由与开工日期： 承包人： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意开工 2、按上述意见完善后开工 3、不同意开工 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-07技术方案报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 为了确保 工程质量和安全，提出第 号技术方案，请予审批。附件： 承包人： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改后重报 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-08施工
14、测量放线报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。承包人： 负责人： 日期： 工程或部位名称放样内容备 注监理工程师核验意见：1、 查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-09材料/构配件/设备(通用)报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件：1、出厂合格证
15、份 2、复试/检验报告 份3、准用证 份 4、商检证 份5、 份承包人： 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式二份，监理、承包人各一份。施A-10主要施工设备进(退)场(通用)报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据 要求，我单位下列主要设备准备 年 月 日开始（进）退场，请予批准。序号施 工 设 备型 号数 量进场日期退场日期准备用何处1234567承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见1、同意 2、按上述意见更换 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-1
16、1混凝土（砂浆）配合比报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 根据规范要求，已完成强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于部位施工，请予审查。附件：1、混凝土（砂浆）配合比通知单2、混凝土（砂浆）配合比设计计算书 承包人： 负责人： 日期： 监理工程师核验意见： 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-12混凝土（砂浆）浇筑申请单工程名称: 编号: 致监理机构： 根据工程进度部位的模板、钢筋分项工程已于月日通过验收，现于月日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。强度等级预计工程量预计浇筑时间原材料材料名称生产厂家存放地点或料场号试验报告编号准备数量水泥黄砂碎（
17、砾）石外加剂机具设备及数量拌和设备计量设备输送设备振捣设备混凝土(砂浆)配合比报验单编号设计强度水灰比每m3混凝土材料用量(kg)单位体积重量kg/m3水泥黄砂碎（砾）石水外加剂坍落度合计施工配合比合计负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、请予调整 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-13工程材料（试验）送检见证单工程名称: 编号: 致监理机构： 下列材料(试验)准备送检(或外委试验)：材料或试验名称： 送检日期： 试验检测机构名称： 请派员见证 送检单位： 送检人： 日期： 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单
18、位）、监理、承包人各一份。施A-14工程业务联系单工程名称: 编号: 致监理机构： 事由：内容： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-15工 程 变 更 报 审 表工程名称: 编号: 变更项目致监理机构： 事由：内容：承包人： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、按上述意见修改 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位意见：设计代表： 日期： 业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人
19、各一份。施A-16隐蔽/分项工程报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）承包人： 技术负责人： 日期： 监理工程师验收意见：1、同意验收 2、按上述意见整改 3、不同意验收 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-17工程质量问题（事故）报告单工程名称: 编号: 致监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下：1、 问题（事故）经过及原因的初步分析：2、 造成损失及人员伤亡：3、 补救措施及初步
20、处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承包人： 技术负责人： 日期： 监理机构意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）： 日期： 抄报：本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。施A-18工程质量问题(事故)处理方案报审单工程名称: 编号: 致监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量问题(事故)，已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、 工程质量事故详细报告2、 工程质量事故处理方案承包人： 技术负责人
21、： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审核意见： 设计代表： 日期： 项目负责人： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 抄报：本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。施A-19整改复查报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据第 号监理通知单或工程停工通知单(现场指令、工地指示)，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下：请予复查 承包人： 技术负责人： 日期： 监理工程师复查意见：监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-20复工报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见工程停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、按上述意见整改 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。施A-21工程施工计划（调整）报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件： 施工计划（调整）表 承包人： 编制人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、应补充 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期
