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1、胆总管结石治疗进展,中山大学孙逸仙纪念医院 华南肝胆医院王 捷,引言,1.Stoker ME,Leveillee RJ,McCann JC,Jr.,Maini BS.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.,引言,Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut 2008;57:1004-21.,胆总管结石的自然史,胆总管结石的处理原则,腹部超声结合临床特点及生化检查预测ERCP发现结石率,Predic
2、tion of therapy in primary endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Endoscopy 2004;36:527-534.,胆总管结石诊断技术,Computerised tomography（CT）：特异性 84%100%；敏感性 65%93%；CT和超声内镜（EUS）相比，EUS的敏感性更好，尤其是在胆总管口径正常、结石小于1cm的情况下；螺旋CT特异性和敏感性与MR胆道造影相当，总的来说，CT胆道造影拥有很好的应用前景。,Detection of common bile duct stones:compariso
3、n between endoscopic ultrasonography,magnetic resonance cholangiography,and helical-computed-tomographic cholangiography.European Journal of Radiology 2005;54:271-275.,胆总管结石诊断技术,MRCP：以ERCP为参照标准 受结石大小影响，当结石大小从1cm下降到0.5cm 时，MR的敏感性从100%下降到71%总体上特异性约为 93%，敏感性约为85%；MRCP和ERCP诊断价值相当欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石
4、患者的标准检查。,EAES guidelines for endoscopic surgery.Berlin:Springer,2006 chaps 15 and 16.,胆总管结石诊断技术,超声内镜（EUS）：以ERCP参照标准 敏感性为 84%100%；特异性为 96%100%；没有证据表明在诊断CBDS方面ERCP优于EUS；和MR相比，系统前瞻性研究显示两者没有统计学 差异,Magnetic resonance cholangiopancreatography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatograp
5、hy versus endoscopic ultrasonography in the diagnosis of extrahepatic biliary pathology.Radiol Med 2010;115:732-46.,胆总管结石诊断技术,ERCP：诊断胆总管结石的金标准；较其他检查风险高，并发症多，费用高；不宜单独作为检查手段。初步检查高度怀疑CBDS，并且可以使用ERCP治 疗时，可直接进行ERCP检查治疗；,胆总管结石治疗,治疗方式 1.Biliary EST（endoscopic sphincterotomy）使用十二指肠镜进行括约肌切开，并使用取石缆取石，约有85%90%
6、的肝外胆管结石可以取出,胆总管结石治疗,其他治疗方式 2.经口胆管窥镜检查 3.体外冲击波碎石术 4.经皮穿刺取石 5.开腹或腔镜下胆管切开取石,腹腔镜胆总管探查取石术,开腹、ERCP还是LCBDE？,与患者状况、结石大小和外科医师的技术有关。LCBDE的结石清除率在85%-95%之间，并发症率在4-16%之间，死亡率则在0-2%之间。Rojas-Ortega S,et al.J Gastrointest Surg.2003；Thompson MH,et al.Br J Surg.2002.LCBDE特别适用于困难的胆总管结石。,LCBDE与ERCP,ERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰优
7、孰劣？存在一定争议。Samardzic J,et al.Med Arh.2010：LCBDE清除率为44.4%，ERCP为82%，开腹手术为95%。（区别很大，ERCP为优）Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010：LCBDE清除率为88%，ERCP为98%（P=0.28）。（区别不大）,手术安全性：LCBDE优于ERCP。住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术。Poulose BK,et al.Surg Endosc.2006Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010.THOMAS J,et al.Am Sur
8、g.2007 May;73(5):472-7.B.Topal.P K,et al.Surg Endosc(2010)24:413416Ebner S,et.Surg Endosc,2004,18(5):762-765.,LCBDE与ERCP,LCBDE与ERCP,但ERCP在远期并发症上如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增高 Tranter SE,Thomp son MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.J.Br J
9、Surg,2002,89(7):1495-1504.,LCBDE术式的选择,经胆囊管 vs 经胆总管LC的同时发现的胆总管结石，胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小：经胆囊管；单独发现的胆总管结石，胆总管结石较大，胆总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折：经胆总管。Petelin JB.Surg Endosc.2003,一期缝合 vs T管置入与T管组相比，一期缝合组手术时间更短，术后住院日更短，住院费用更低，术后并发症发生率和胆管并发症发生率较低（具有统计学意义，但差别不大）不采用外引流，而是一期缝合的LCBDE是可行的，且与T管置入安全性相当。Zhang WJ,et al.J Surg
10、 Res.2009,ERCP治疗胆总管结石,适应症,（1）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石；（2）结石直径1cm可采用球囊扩张和 机械碎石；（3）有腹部手术史；（4）无腹部手术史的年轻患者；（5）高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者 Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Years of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 2009,并发症,早期并发症：低氧血症、出血、穿孔、胰腺炎等远期并发症：永久破坏了Oddi括约肌功能、胆总管结石复发
11、，急性 胆管炎，乳头狭窄等,与开腹手术比较,2006年Clayton ES,et al对 12 个临床实验的meta分析显示围手术期ERCP与开腹胆总管结石手术相比在结石清除率、病死率及并发症上无显著差别。Clayton ES,et al.Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ.J.British Journal of Surgery,2006,93(1 0):1185-1191但是近几年美国、印度和俄
12、罗斯有文献报道开腹手术在结石清除率上要优于ERCP。David J Martin et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2.Joshi RM et al.Choledocholithiasis:endotherapy versus surgery.Int Surg.2010 Apr-Jun;95(2):95-9.S.FrsterE.Klar et al.Common bile duct stones:Dia
13、gnostic and therapeutic management.Chirurg.2008 Sep;79(9):881-92.,处理方式选择,胆总管结石的几种情况：,胆囊已经切除的胆总管结石,ERCP/S 和 EST 创伤最小，已经成为胆囊已切除的CBDS 患者的首选治疗方式；LCBDE开腹 传统方式。,胆囊未切除的胆总管结石,需要考虑两个方面的问题：,胆囊切除,胆道取石,是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？,随机对照研究的结果显示：保留胆囊组随访期间15%37%的患者出现需要行胆囊切除的症状，出现时间在17个月5年之间；日本的大规模前瞻性研究发现：胆囊无结石及其他病变的，经成
14、功内镜取石后，再发胆管结石率低，胆囊炎风险小，并且没有病例发生胆囊癌；英国伦敦医学院的研究也不建议对所有组病人行预防性胆囊切除，但接受内镜取石治疗，出现梗阻性黄疸的患者应当行胆囊切除。,胆囊未切除的胆总管结石,虽然英国胆总管结石治疗指南推荐对所有CBDS患者，在没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除 上述研究对此提出疑问 共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy.Gut 2003;52:116-21.,胆囊未切除的胆总管结石,胆囊未切除的胆总管结
15、石,LC+EST/LCBDE是当代DBDS首选治疗模式；需要回答的问题：LC+ESE 还是 LC+LCBDE？LC和 ESE 的先后顺序问题？,胆囊未切除的胆总管结石,LC+EST 还是 LC+LCBDE？LC+EST和LC+LCBDE 的随机对照研究显示：LC+LCBDE（一步法）住院时间更短，花费更少；在结石清除率、并发症、死亡率等方面无明显差异；选择具体治疗方式时，最重要的考虑还是本院资源和技术人员情况。,Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones
16、.Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques 2010;24:413-416.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease.Arch Surg 2010;145:28-33.,胆囊未切除的胆总管结石,LC和 EST 的先后顺序问题？没有行MR或EUS这种情况术后行ERCP可能更符合费用-效益原则理由：如果只有初步检查结果，ERCP发现结石率约为50%；如果初步检查再加上术中胆道造影（IOC），那么E
17、RCP发现结石率70%；。行MR或EUSMRCP或EUS拟诊胆总管结石，可以使ERCP发现结石率90%这种情况术前与术后行ERCP大致相当。,.,胆囊未切除的胆总管结石,开腹胆囊切除和胆总管探查 胆囊结石的治疗，LC已经取代开腹手术，开腹胆总管探查也已经被LCBDE所取代 当然，在某些特殊情况下，如不适合做内镜或ERCP无法取出结石等，开腹手术仍然是重要的手段。,急性胆源性胰腺炎,当急性胰腺炎患者出现上述情况时，最重要的问题是判断患者是否需要行EST!根据急性胰腺炎诊治指南建议：有黄疸，胆管炎或（预计）有严重的胆源性疾病，在72小时内行EST；只有轻度的胰腺炎，胆红素水平正常或轻度升高，不要行
18、 ERCP。研究显示对此类患者行ERCP会增加并发症，不能使患者获益，研究发现，对此类患者行ERCP也很少发现结石。,Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate pancreatitis:a prospective randomized trial.Gastrointest Endosc 2001;53:834-6.Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic ret
19、rograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis.American Journal of Gastroenterology 1999;94:3211-3214.,胆总管结石并急性胆管炎,治疗原则：大部分胆道结石患者存在轻度到中度的胆管炎，对抗生素治疗敏感，不需要急诊手术处理；少数出现严重的脓毒败血症者，15%30%的病人对抗生素治疗没有反应，此类患者需要紧急手术。,胆总管结石并急性胆管炎,治疗方案：紧急手术行EST是合理的选择，报道显示成功率
20、90%，死亡率在4%10%；胆管内有脓的患者，很多医师建议以支架植入作为初步治疗，以减少ERCP操作时间，减少并发症发生；相比于ERCP，开腹手术使此类患者的死亡率明显升高，因此应当避免开腹手术。如果ERCP失败或不适用，可以考虑使用经皮胆道引流也。,怀孕患者胆总管结石处理,推荐的处理方式是EST，或者是腹腔镜下胆总管探查 研究显示：EST对怀孕的CBDS患者是安全的，胎儿应当适当屏蔽，暴露尽可能减到最小。也有使用腹腔镜为孕妇治疗CBDS的成功报道，腹腔镜与内镜那个更适合孕妇，还需要进一步研究证实。,Safety of ERCP during pregnancy.American Journa
21、l of Gastroenterology 2003;98:308-311.,复杂结石处理,微创技术难以实现胆总管清理干净时，开放手术探查仍然是重要手段；有很多原因使内镜括约肌切开取石或腹腔镜取石变得困难，如：结石形状、大小、数量等，除此之外，当结石位于胆道狭窄处时也会是取石变的困难。当遇到这些复杂、困难情况时，除了开放手术探查之外，还有很多其他方法可以考虑使用，介绍如下。,复杂胆总管结石治疗,对于复杂的胆总管结石，可选用以下处 理方式：1.机械碎石 2.胆道镜引导下的液电碎石 3.体外冲击波碎石 4.可视引导下的激光碎石（64%97%）5.EPBD（Endoscopic papillary balloon dilatation），报道显示其取石成功率接近 EST,但并发胰腺炎的比例明显高于EST,复杂胆总管结石治疗,其他方式还包括 6.超声引导下胆总管内镜取石 7.PTCS 8.胆道支架植入,复杂胆总管结石治疗,结石再生的危险因素包括：1.独立危险因素 持续性胆管扩张和乳头旁憩室 2.胆道感染 3.乳头狭窄 4.十二指肠内容物胆道反流,复杂胆总管结石治疗,5.胆道寄生虫 6.成角性胆总管 7.老年患者 对结石再生的预防：每年行一次ERCP检查,THANKS,
