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1、肺栓塞的护理,急诊科 孙卫楠,肺栓塞的护理,病例,男，14岁，右大腿深部巨大血管瘤，术后情况良好，伤口一期愈合，拆线后下床活动五分钟后，忽然晕倒，抢救无效，应考虑男 40，既往体健，乘坐航班经济舱由欧洲回国，下机后发生猝死，首先考虑A脑血管意外 B心肌梗塞 C休克致死 D脂肪栓塞E肺动脉栓塞,肺栓塞的护理,发生率高,PTE的流行病学特点,肺栓塞的护理,发病率PTE发病率高美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，PTE占第一位,PTE的流行病学特点,肺栓塞的护理,死亡率PTE死亡率高11%的急性PT
2、E病人在1h内死亡在40，000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死猝死病例中，有2-15%的PTE暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡有效治疗的PTE患者的死亡率明显下降,PTE的流行病学特点,肺栓塞的护理,临床误诊与漏诊情况PTE漏误诊率高阜外医院资料:院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。,PTE的流行病学特点,肺栓塞的护理,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）肺血栓栓塞症（pumon
3、ary thromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonary infarction,PI）,基本概念,肺栓塞的护理,肺栓塞（pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等,基本概念,肺栓塞的护理,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,基本概念,肺栓塞的护理,肺梗死（pulmonary infarction,PI)肺动脉发生
4、栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。,基本概念,肺栓塞的护理,深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指在深静脉腔内不正常凝血，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venous thromboembolism，VTE）,基本概念,肺栓塞的护理,PTE的病理基础,肺栓塞的护理,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,PTE的病理基础,肺栓塞的护理,Virchow 三要素：血流淤滞 血液高凝 血管内膜损伤,VTE的危险因素,肺栓塞的护理,遗传
5、性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用特发性 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？,VTE的危险因素,肺栓塞的护理,肺动脉高压病理生理改变的核心低氧血症,病理生理学改变,肺栓塞的护理,肺循环血流动力学改变机械性阻塞神经体液因素对心脏的影响,右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变,心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,病理生理学改变,
6、肺栓塞的护理,病理生理学改变,呼吸功能的改变肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。,肺栓塞的护理,无特异症状体征!一般:呼吸困难、胸痛、咯血 严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 体征：肺动脉高压（胸痛、P2、颈经脉充盈 右侧S4）右心功能不全 大循环灌注不足,临床症状,肺栓塞的护理,经济舱综合症（economy class syndrome,ECS）又称旅行者血栓形成，是由于长时间在狭窄空间
7、内静坐引起的深静脉血栓形成和（或）肺血栓栓塞症。eThrombosis 长时间电脑终端工作所致血栓形成事件。,相关概念,肺栓塞的护理,一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理 呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,PTE的治疗,肺栓塞的护理,基本治疗抗凝依据:减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用基本药物：普通肝素 低分子量肝素 磺达肝癸钠,PTE的治疗,肺栓塞的护理,溶栓治疗指征:1.大面积PTE2.无禁忌症之次大面积PTE禁忌证 活动性内出血 2月内有颅面部出血 2月内有颅,脊柱之创伤/手术,PTE的治疗,肺栓塞的护理,溶栓药物 尿激酶（UK）链激酶（SK）组织纤溶酶原激活剂tPA,PTE
8、的治疗,肺栓塞的护理,一般护理 平卧休息 吸氧 避免用力，保持大便通畅 监测生命体征 血气 心电图变化,PTE的护理,肺栓塞的护理,生命体征 呼吸急促 呼吸频率20次/分 心动过速 心率100次/分 血压 大面积PTE患者，可出现血压 下降 体温 部分患者体温可升高,PTE的护理,肺栓塞的护理,心理护理 患者出现濒死感 烦躁,PTE的护理,肺栓塞的护理,作用 抗血液凝固 可影响血小板凝聚，延长出血时间 低于抗凝作用浓度时，可清除血脂,药物护理肝素,肺栓塞的护理,不良反应出血 肝素最常见的不良反应 血小板减少症 轻型 是肝素直接引起血小板聚集 重型 表现为动脉或静脉血栓形成 同时有出血倾向骨质疏
9、松过敏反应 皮肤瘙痒 荨麻疹 发热,药物护理肝素,肺栓塞的护理,抗凝作用的紧急终止 轻型 停药即可 重型 硫酸鱼精蛋白,药物护理肝素,肺栓塞的护理,用药护理口服不易吸收肌肉注射可引起部位血肿只能静脉给药或深部皮下注射监测血小板,药物护理肝素,肺栓塞的护理,LMWH与普通肝素比较：与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长，主要经肾清除；与血小板、PF4结合减少，因此，HIT发生率更低；与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低；抗栓作用强皮下注射药物吸收完全生物利用度高,药物护理-LMWH,肺栓塞的护理,不良反应 类似肝素 但发
10、生率低,药物护理-LMWH,肺栓塞的护理,不良反应出血皮肤坏死胎儿畸形,药物护理华法林,肺栓塞的护理,抗凝作用的紧急终止 应用维生素K1,药物护理华法林,肺栓塞的护理,溶栓护理,开始前准备工作绝对卧床休息，吸氧，心电监护查血型，必要时配血备用建立通畅的静脉通路 选择粗大外周静脉，留置套管针 尽量避免不必要的动静脉穿刺，尤其是不易压迫部位的血管穿刺严密观察治疗效果和病情变化 生命体征变化 神志变化 是否有出血征象,肺栓塞的护理,认识和了解PTE的意义,治疗 抢救生命，降低致死致残率。预防从减少DVT开始2008年，美国医疗保险中心将膝关节、髋关节置换术后发生的DVT/PE列为“医院获得性疾病”，
11、除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对十类院内获得性疾病将不予理赔。,肺栓塞的护理,PET的预防,应对每位入院患者进行VTE风险评估危险因素包括：患者因素 外科因素 内科因素 治疗相关VTE患者分布在不同的科室高危科室：骨科 妇产科 肿瘤科 ICU 心内科 呼吸科,肺栓塞的护理,如何预防DVT,一般措施：下肢主动或被动活动 尽早下地活动 避免脱水 手术者操作精细、微创 改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等药物预防：对于出血风险低的VTE高危患者，可根据个人情况选择药物。物理预防：间歇充气加压装置 抗栓弹力袜 足底静脉泵腔静脉滤器,肺栓塞的护理,护士面对PET时能做什么,发现高危患者预防发生VTE严密观察治疗反应以及药物副作用医患护交流强化意识临床科研并举相互促进,肺栓塞的护理,谢谢大家！,
