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1、慢性咳嗽的经验一体化治疗中南大学湘雅二医院呼吸科湖南省呼吸系统疾病诊疗中心吴尚洁,慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的经验一体化治疗慢性咳嗽常见病因的经验性治疗,内容,慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题,在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占80%1非吸烟的成年人中，慢性咳嗽的发生率为14-23%2慢性咳嗽误诊率高，时间短的误诊数小时，时间长的达到10余年1每例慢性咳嗽患者平均就诊过7.4位医师，做过8.5次检查2,戴爱国,胡瑞成.慢性咳嗽处理对策.中国医师进修杂志,2007;30(2):10-12.Palombini BC,Villanova CA,Gastal OL,et al.A Path
2、ogenic Triad in Chronic Cough:Asthma,Postnasal Drip Syndrome,and Gastroesophageal Reflux Disease.Chest.1999;116:279-284.,慢性咳嗽严重影响患者生活质量,赖克方,等.慢性咳嗽.北京:人民卫生出版社.2008:5.,出现事件的患者比例(%),广州呼吸疾病研究所的一项针对慢性咳嗽患者的生活质量调查结果,Irwin RS,Curley FJ,French CL.Chronic cough.The spectrum and frequency of causes,key compone
3、nts of the diagnostic evaluation,and outcome of specific therapy.Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640-647,UACS是慢性咳嗽的主要病因,对102名平均持续咳嗽53个月的慢性咳嗽患者进行病例分析,41%慢性咳嗽患者的病因是UACS,UACS新概念来源,UACS：upper airway cough syndrome(上呼吸道咳嗽综合征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽统称为UACS12006年ACCP指南,PNDS：Postnasal drip syndrome
4、(鼻后滴流综合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征2中国咳嗽的诊断与治疗指南,由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，美国ACCP指南建议在讨论以上呼吸道疾病有关的咳嗽时以“UACS”取代“PNDS”12006年ACCP指南,1.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.Chest.2006;129(1 Suppl):1S-23S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志.2009
5、;32(6):407-413,UACSPND概念的延伸？,UACS的临床表现,咳嗽,咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加,频繁清嗓,咽后黏液附着,鼻后滴流感,变应性/非变应性咽炎表现,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,UACS的临床表现,小结,慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题慢性咳嗽病因复杂，病因确诊困难UACS是慢性咳嗽的主要病因,如何进行有效的治疗？,慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的经验一体化治疗慢性咳嗽常见病因的经验性治疗,内容,慢性咳嗽经验性治疗的概念,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减
6、少治疗的盲目性，提高治疗成功率但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413,慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断,ACCP指南和中国咳嗽诊治指南关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂;NAEB：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎,1.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of
7、 Cough Executive Summary.Chest.2006;129(1 Suppl):1S-23S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413.,中国咳嗽诊治指南关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413.,慢性咳嗽经验性治疗原则,首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 其中常见病因包括：UACS、CVA、EB、GERC等根据病史推测可能的慢性咳嗽病因咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS进行治疗 推荐使用复盖范围较广、价格适中的复
8、方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液这些制剂对UCAS、变应性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)等均有一定的治疗作用UACS、CVA、EB的经验性治疗常为12周,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413.,慢性咳嗽患者采用经验性治疗有效率高,患者采用经验性治疗有效率*,关宪延，康晶.慢性咳嗽的诊断与治疗(附64例临床分析).黑龙江医学.2009;33(11):855-856,56例明确病因患者采用经验性治疗的临床控制情况,*慢性咳嗽症状明显减轻为有效，症状基本消失为临床控制,ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者，使用A/D制剂经验性治疗可帮助诊
9、断,对于慢性咳嗽患者，应采取经验性试验治疗UACS，因为特异性治疗改善或缓解咳嗽是证实诊断UACS是咳嗽病因的关键因素,对于病因不明的慢性咳嗽，在进一步明确诊断前应以A/D制剂经验性治疗UACS,Pratter MR et al.Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases(Previously Referred to as PostnasalDrip Syndrome).Chest 2006;129:63s-71s,A/D制剂：第一代抗组胺剂/减充血剂,抗组胺药抑制UACS产生咳嗽的作用机制,Lung
10、(2008)186(Suppl 1):S74S77,Pratter MR,Bartter T,Akers S,et al.An algorithmic approach to chroni cough.Ann Intern Med.1993;119(10):977-983.,初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗慢性咳嗽疗效显著,45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗一周,患者比例(%),以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗直接费用最低,Lin L,et al.Empirical treatment of chronic cough-a cost-effect
11、iveness analysis.Proc AMIA Symp.2001:383-387.,经验性治疗(优点),简单方便,利于在基层医院推广无需大量辅助检查,节省医疗费用缩短初始治疗时间,尽快缓解症状减少有创检查痛苦,提高依从性经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围,小结,经验一体化治疗是慢性咳嗽的主要治疗策略根据常见病因（UACS、CVA等），制定慢性咳嗽的经验治疗方案A/D配方是经验治疗的基础方案,慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的经验一体化治疗慢性咳嗽常见病因的经验性治疗,内容,常见病因经验性治疗,上气道咳嗽综合症（UACS）咳嗽变异性哮喘（CVA）
12、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）,根据病史推测可能的慢性咳嗽病因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,UACS诊断以经验性治疗为基础,UACS的诊断咳嗽为最常见的主诉，有滴流物入喉的感觉、需要清喉、咽喉痒、鼻充血或鼻涕、常伴声嘶体格检查鼻咽部显示粘液或粘液脓性分泌物或粘膜的鹅卵石样表现上述标准中没有一个是敏感或特异性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯一的症状，被称为沉默的UACSUACS常以经验性治疗作为诊断基础。因为鼻后滴流和清喉为大多患者的主诉。当UACS特异性治疗有效时咳嗽才能被
13、定义为UACS常有上呼吸道疾病病史，如感冒、喘鸣史,Madison JM,Irwin RS.Cough:A Worldwide Problem.Otolaryngol Clin N Am.2010;43:1-413,上气道咳嗽综合症(UACS),病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或咽喉清洁感体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚6 mm和窦腔液平,美国ACCP指南针对UACS治疗推荐(3),Pratter MR.Chest.2006;129:63S-71S.,我国指南关于UACS
14、的治疗推荐,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2008)指出2：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS,咳嗽的诊断与治疗指南(2009)指出1：对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂：(1)非变异性鼻炎；(2)普通感冒引起的UACS普通感冒的治疗：首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.中华儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南.中华儿科杂志 2008,46(2):104-107,上气道咳嗽综合症(UACS),第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物口服数天至
15、1周起效变应性鼻炎可鼻内吸入激素伴脓涕脓痰者：加用抗生素,美敏伪麻溶液治疗UACS疗效确切,患者比例，%,*,*,*P0.05,80例年龄18-65岁，确诊为UACS的患者，随机分组接受美敏伪麻溶液和复方甘草片治疗，各40例。当患者伴有明显脓涕、黄痰时加服抗生素，连续观察14天。,李建明.美敏伪麻溶液溶液治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察.临床医药实践.2005,24(9):456-458.,咳嗽变异性哮喘(CVA),症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困难体征：肺部无哮鸣音肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高支气管扩张剂有效为确诊依据,中华医学会呼吸病
16、学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,咳嗽变异性哮喘(CVA),支气管扩张剂（口服或吸入）1周，有效继续维持如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程口服激素控制症状,再改吸入停药复发,吸入激素,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),干咳无气道高反应性诱导痰中嗜酸粒细胞增多（3%）糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009
17、,32(6):407-413.,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),吸入糖皮质激素为标准治疗起效慢,2周以上起效,最大疗效几个月主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改为吸入泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入口服激素2周无效，可排除该病,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,胃食管反流性咳嗽(GERC),慢性咳嗽，伴或不伴反流症状上消化道钡餐：钡剂反流胃镜：食管炎食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助 缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非 酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效
18、果,阳性率低，非首选检查,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,胃食管反流性咳嗽(GERC),大剂量质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑20-40mg Bid po，或同等效价的PPI部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等）调整生活方式：戒烟、酒和减肥等用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上药物治疗无效并不能完全排除此病,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,经验治疗中镇咳药物的使用,轻度咳嗽：不需进行镇咳治疗。严重咳嗽：剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠
19、时，则可适当给予镇咳治疗。推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液等，这些制剂对UACS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,美敏伪麻溶液：右美沙芬+A/D配方,氯苯那敏/伪麻黄碱：A/D配方消除鼻分泌物后流和抗胆碱能作用，减少咳嗽刺激源1右美沙芬：中枢镇咳药抑制延髓咳嗽中枢2,1.kelly LF.Pediatric Cough and Cold Preparations.Pediatr.Rev.2004;25;115-1232.陈新谦,等.新
20、编药物学第16版.北京:人民卫生出版社.2007;429,美敏伪麻溶液三大成分：,右美沙芬：直接抑制咳嗽中枢,抑制咳嗽中枢，减少咳嗽反射是止咳关键,各类刺激,传入,传出,咳嗽,迷走神经,咳嗽感受器(位于气管支气管、咽部、膈、胃、心包等),咳嗽中枢(位于延髓),膈 神经舌下神经脊神经,效应器(呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌),赖克方,等.慢性咳嗽.北京:人民卫生出版社.2008:122.,-12.7%(P=0.0035),-13.4%(P=0.0032),-17.3%(P=0.0013),17.3%(P=0.0024),-5.8%(P=0.1510),变化比例*,咳嗽发作次数,咳嗽最大音量,咳嗽
21、总音量,咳嗽强度*,咳嗽间隔时间,Pavesi L,et al.Application and Validation of a Computerized Cough Acquisition System for Objective Monitoring of Acute Cough.Chest.2001;120(4):1121-1128.,右美沙芬能进一步加强咳嗽治疗效果,6项临床试验结果的荟萃分析，以安慰剂为对照，评价右美沙芬的镇咳作用,*固定剂量右美沙芬(30mg)的治疗组 vs 安慰剂组的结果*平均咳嗽强度=咳嗽力度/总咳嗽次数，校准后的结果,双盲、交叉试验，纳入16例慢性咳嗽患者，比较
22、右美沙芬和可待因的镇咳疗效,Matthys H,et al.Dextromethorphan and Codeine:Objective Assessment of Antitussive Activity in Patients with Chronic Cough.J Int Med Res.1983;11(2):92-100.,右美沙芬 VS 可待因，P=NS,右美沙芬/可待因 VS安慰剂，P0.0001,咳嗽严重度指数(频率 强度),NS=无统计学意义,第1次给药后时间(小时),右美沙芬快速长效镇咳，与可待因相当,美敏伪麻溶液的安全性,陈新谦,等.新编药物学第16版.北京:人民卫生出版社.2007;429史宇翔,苏嫦娥.中美两国OTC药物中伪麻黄碱的应用.中国药师.2001;4(3):225-226.扑尔敏伪麻片说明书.,小结,根据病史，可推断慢性咳嗽的可能原因根据常见原因制定慢性咳嗽经验治疗的方案根据咳嗽严重程度，适当使用镇咳药物,总结,慢性咳嗽仍然是临床上常见、复杂的问题，诊治仍然依赖于经验治疗。临床上应根据常见的慢性咳嗽病因、患者病史，推测可能的病因，制定经验性治疗方案，初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗慢性咳嗽有效、经济，并适当结合镇咳药物。推荐经验治疗的方案为美敏伪麻溶液等复方制剂。,谢 谢！,
