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1、糖尿病人心脑血管疾病的防治,随着人类文明的进步生活方式发生了巨大的变化,世界卫生组织报告,4,全球糖尿病的流行情况,糖尿病患病人数达到2.85亿,每10秒钟就有1人死亡,The third edition of the Diabetes Atlas.2009,2009 国际糖尿病联盟：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻,目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目 2.85亿1985年数据：全球糖尿病患者约3千万2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿
2、美元或全世界医疗保健开支总数的11.6%到2030年，这一数字将超过4900亿美元糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家,2009 IDF-www.diabetesatlas.org,糖尿病患者9230万 糖尿病前期患者1.48亿 中國已跃为糖尿病第一大国 2010年4月1日,中国糖尿病发病率逐年上升,National Diabetes Research Group.Chin J Int Med 20:678,1981Pan XR,et al.Diabetes 20:1664,1997;Gu D,et al.Diabetologia 46:1190,2003；Wenying Yang,et
3、al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.,*只筛查空腹血糖,中国2型糖尿病患者血糖控制情况,超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标,73%,27%,Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.,糖尿病概念：三 个 等 于,糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏糖尿病等于心血管疾病,糖尿病严重性：三高三低,发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低,发达国家,低收入和中等收入国家,500万,600万,1000万,1900万,W.DouglasWeaverACC 主席,心脑血管疾病严重威胁人类的健康,死于
4、心脑血管疾病的患者数目,发展中国家重中之重,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,我国主要致死原因：心脑血管疾病,随着人口老龄化的加剧，我国心脑血管疾病的发病率较20世纪50年代上升4倍，且呈现年轻化趋势,死亡率（1/10万）,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,心脑血管疾病：我国主要致死原因,标化死亡率(1/10万),MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-
5、656,中国心血管病报告2005,中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比,VS.,慢性非传染性疾病已成为中国居民主要死因,与发达国家比较，中国居民死亡率水平明显偏高，慢性疾病尤为突出，脑血管病是欧美发达国家的四到五倍，是日本的三点五倍；恶性肿瘤与美国、英国、法国接近，却高于亚洲国家；心脏病接近美国、英国，却明显高于法国、澳大利亚、日本和泰国。2008年中国第三次居民死亡原因抽样调查结果,北京一项流行病调查显示：,首次或复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的幅度递增。,摘自2009年3月12日医学论坛报,“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向,预防为
6、主，防治结合,“健康中国2020”战略,卫生,卫生部部长 陈竺,我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升,上医医未病之病重在预防,现代医疗模式的转变,治疗,预防,From Intervention To Prevention,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒,Interheart Study,心脑血管疾病,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗
7、死，5个可被预防,可防!,美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防,Majid ezzati.Lancet;2003.,健康的生活方式,合理膳食,适量运动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！,2008年最新流调数据：中国糖尿病患病率已达到10%，糖尿病前期患病率近15%,Yang WY.Data on file.,患病率（%）,n=48431,n=44732,糖尿病本身并不可怕,糖尿病是主要以血糖升高为临床特征的代谢性疾病长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残或病死的主要原因。有并发症的2型糖尿病的年
8、直接医疗费用是无并发症患者的3.71倍,在糖耐量低减阶段大血管病变就已经存在,糖尿病的自然病程,IGT,糖尿病,糖耐量正常,微血管并发症,大血管并发症,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:637-41.,一级预防,二级预防,无症状并发症少具有逆转的可能,1UKPDS Group.Diabetologia 1991;34:877-890.2 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99-S102。3Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94-S98.4 Kan
9、nel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672-676.5Gray RP 26(Suppl.1):S78-S79.,糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因2,糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件5,卒中危险性增加2-4倍4,糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因6,外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因6,糖尿病的真正危害,糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症1，胰岛细胞功能只剩下约50%,血糖越高伴随并发症越多,0,4,8,12,16,6,7,8,9,10,11,12,HbA1C,并发症的相对危险度,12
10、0,150,180,210,240,270,300,平均血糖,大量研究已经证实：糖尿病并发症与血糖水平密切相关,HbA1c是糖化血红蛋白，反应过去23个月血糖的平均水平,控制血糖是防治并发症的关键,Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.,2型糖尿病,以时间计算,不到10秒钟就有一个中国人发生心血管疾病每13秒有一个中国人死于心血管疾病,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,很多2型糖尿病患者在诊断时已经有并发症出现,诊断糖尿病时:18%
11、患者已伴有视网膜病变17%患者已伴有心血管病变13%患者已伴有反射消失12%患者已伴有足背动脉搏动消失4%患者已伴有蛋白尿(0.25g/l),糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联,视网膜病,青光眼或白内障,肾病,神经病变,微血管病变,大血管病变,脑血管疾病,冠状动脉疾病,外周血管疾病,World Health Organization/International Diabetes Federation,1999.Diabetes Care 2001;24(Suppl 1):S5S20.,微血管病变,代谢毒性损伤(神经病变),大血管病变,糖尿病多种并发症造成严重危害,糖尿病血管病变,动脉粥样
12、硬化的全身表现,Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,TIA,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病:间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,Panzram G,Diabetologia(1987);30:120-31,非特异性,其他,结核病,意外事故/自杀,坏疽,肾功能不全,糖尿病昏迷,感染,肿瘤,中风,心肌梗塞.,0,10,20,30,40,占糖尿病患者死亡的百分比,3.4,11.4,0.9,2.1,2.7,2.9,3.1,6.7,10,22,34.7,心血管疾病是糖尿病导致死亡的重要原因,糖尿病患者心血管疾病
13、发生率显著增高,18.8%,3.5%,20.2%,45%,7年心肌梗死发生率,0,20,50,无糖尿病人群,2型糖尿病人群,既往有心肌梗死人群,既往无心肌梗死人群,ATP3 final report,circulation,2002,Adapted from Alexander CM,Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.,2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因.,67%,冠心病、中风、周围血管疾病其它,糖尿病患者的死亡原因,动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程,正常,
14、脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/血栓形成,心梗,缺血性中风/短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟,高血压,糖尿病,年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,对糖尿病危害缺乏全面的认识,只见树木,不见森林-只注意个别指标(血糖等),忽视对并发症的筛查.忽视由血糖控制不佳引发的血压、血脂问题忽视定期眼底、肾功能的检查忽视尿常规的检查忽视心电图等相关的心脏、血管方面的检查忽视与年龄、性别、家族史、既往病史相关的检查忽视标本兼治糖尿病是心脑血管疾病的重要原因,如何做到最大限度地减少损害因素,由于相关损害因素如高血糖、高血压等是受多种因素影响，饮食、运动、睡眠、情绪、
15、药物、应激情况等，且这些在生活中每天都是变量，因此，必须通过监测，找出规律，调整这些变量使之相对固定，从而达到控制指标。人对血糖、血压等指标的变化的感知是不敏感的，因此，仅凭感觉治疗是危险的。,糖尿病治疗的困境,2型糖尿病诊断时:50%的患者已经有并发症1超过 50%的 细胞失去功能2现今的治疗:2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,1UKPDS Group.Diabetologia 1991;34:877890.2Holman RR.Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Suppl.):S21S25.3Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:33
16、5342.4Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45:S23S28.5Turner RC,et al.JAMA 1999;281:20052012.,中心性肥胖是代谢综合征高发的驱动因素,胰岛素抵抗,高血压,血脂障碍,2型糖尿病,心血管疾病,死亡,残疾,代谢综合征,中心性肥胖增加2型糖尿病和CVD风险 腹内脂肪面积与代谢综合征存在强烈而独立的相关性,International Diabetes Federation.Availablefrom http:/www.idf.orgVisscher TLS,Annu Rev Public Health.2001;22:3
17、55-75,中心性肥胖,与死亡率和并发症率高风险相关心血管病和代谢性病变的原因心脏病和糖尿病的独立危险猝死的风险相应增加优于体重或体重指数的心血管病和代谢性病变预测指标,World Heart Federation.Available from http:/www.worldheart.org,中心性肥胖-代谢综合征的核心因素,中心性肥胖可作为心血管危险预测指标,高血压的主要危害及后果,近年全国统计资料表明，中国每年死于心脑血管病的人数约200万人。高血压病既是独立的心血管疾病，在各种心血管病中患病率最高，又是脑卒中和冠心病等多种慢性病的最主要的危险因素，及造成心脑血管疾病死亡的主要原因之一。
18、,药物降压的一般原则,长期甚至终生服药平稳、逐渐降压单药效果不好时，应考虑联合用药联合用药优于大剂量单药剂量要足够不可骤然停药或撤药（特别是某些易反弹的药物）服用方法力求简便,糖尿病50%,高血压27%,肾小球肾炎13%,其他10%,需要透析治疗的原发疾病比例,United States Renal Data System(USRDS)2000 Annual Data Report.,需要透析治疗的原发疾病比例-中国,糖尿病肾病:34.39%高血压肾病:24.51%慢性肾炎:24.5%多囊肾:4.34%,中国慢性病预防与控制:2004,12:70,血压与肾功能减退关系,1型糖尿病收缩压140m
19、mHg，肾功能下降速度 6%/年 140mmHg,，肾功能下降速度 13.5%/年 140mmHg,1%/年,降压药物选择,血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）如代文血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如蒙诺钙离子拮抗剂(CCB)如拜新同-受体阻滞剂-受体阻滞剂如倍他乐克利尿剂如吲达帕胺,控制体重与减肥：减少摄入的热卡，适度增 加有氧运动量，使体重指数保持在20-24,警语：“裤带越长，寿命越短”常用减肥措施有：合理膳食；有氧运动；心理行为疗法,代谢综合征的危害-六大杀手,臃肿的杀手肥胖甜蜜的杀手高血糖无声的杀手高血压油腻的杀手高血脂（血脂紊乱）粘稠的杀手高血液粘稠度共同的杀手胰岛素抵抗,上医医未病
20、之病,简单有效的预防方法，包括联合应用小剂量阿司匹林，就可以控制心血管疾病50的致死和致残率,世界卫生组织（WHO）指出：,50%,致 死和致残率,糖尿病教育的模式,Mulcahy,K,et al.Diabetes Self-Management Education Core Outcomes Measures.Diabetes Educator 2003;29(3),768-803,.,糖尿病控制治疗中如何更好得利用专家?,全球专家共识建议：尽可能将所有新诊断的患者推荐到糖尿病专科,Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.,控制
21、目标,外周胰岛素抵抗,葡萄糖耐量低减,糖尿病早期,糖尿病晚期,-细胞功能衰竭和胰岛素抵抗,预防改善胰岛素作用降低血管并发症危险因素,血管并发症,预防2型糖尿病及其并发症,血糖,血脂血压,治疗规划,理想的糖尿病治疗,病情控制的效果评价,糖化血红蛋白每2-3个月监测一次6.5%血脂甘油三酯胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血压130/80mmHg,体重标准体重10%尿液尿糖基本阴性尿蛋白量减少自我感觉良好合并慢性并发症者症状改善其他戒烟，少饮酒,控制目标-不达标等于未治疗,切记:凭感觉常常是不可靠的,你所看到的只是冰山一角,对疾病应有的正确认识,疾病人生中的一部分生老病死自然规律感觉常常是不可靠的病情
22、准确的判断负责的态度自己，家人，朋友，社会对疾病诊疗合理的期望不能急于求成对医生护士合理的期待仅助一臂之力充分利用社会资源医保，社会组织,投资你的健康，就象投资养老金！,动脉粥样硬化伴随一生的风险,保持健康最重要的是,饮食卫生坚持运动良好心态按时服药定期就诊或体检最重要的是：更新观念，科学管理，健康源于头脑,量化生命,以年来计:人生不过100年以季来计:人生不过1004,400季以天来计:人生不过100365,36500天 算一下,我们已经度过多少生命的时光,还可能有多少时光可珍惜或挥霍,可能倒计时的生活会让我们重新审视现在的自己,中国人一生的医药费60%80%花在最后一个月,卫生部发言人毛群安在2008年三亚的一次会议上说,有感而发,对治病的态度对生命的态度对人生的态度 态度决定命运,健康是1，没有这个1，后面再多的0，也没有任何意义,珍爱生命，从现在开始做一个聪明的患者，明白的患者,什么是心脑血管疾病预防最有效的措施？,而且是完全免费的！,那就是,健康的生活方式！,行动起来，让我们拥有“年轻的心”,医生是心血管疾病预防的推动者,传播健康信息,推动健康教育,影响公众行为,除了治病救人，我还要做什么？,医生是一级预防的中坚力量,谢 谢！,下医医病未中医医病初上医医未病,Thank You!,
