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1、女性压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断与尿动力学分析,一、女性尿失禁的现状二、正常排尿周期及神经内分泌调节三、排尿功能障碍（下尿路症状）四、尿失禁的分类五、压力性尿失禁的定义及临床表现六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断七、尿失禁的尿动力学分析,一、女性尿失禁的现状,女性尿失禁全球患病率50%，严重尿失禁约7%，其中50%为压力性尿失禁。我国的患病率与此基本相当。由于女性对排尿异常羞于启齿，加之不为医患双方所重视，使得压力性尿失禁的就诊率低，而误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度。2005年ICS诊治指南2007年CUA诊治指南,二、正常排尿周期及神经内分泌调节,正
2、常的排尿周期(1),尿液的储存及排泄是通过下列器官的协调活动来实现的膀胱（平滑肌）（交、）（付交、M）尿道（平滑肌和括约肌）（交、）盆底（括约肌）（阴部内神经）,Viktrup L,et al.Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4,正常的排尿周期(2),Viktrup L,et al.Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4,三、排尿功能障碍（下尿路症状）,下尿路症状（LUTS）,（一）储尿期症状 尿频：排尿次数增多而每次尿量减少(炎症、膀胱容量减 少、残余尿)；排尿次数增多而每次尿量并不减少，甚至增多。1.生理性(多
3、饮水、利尿食品)2.病理性(糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障碍)夜尿：01次，2次 尿急：有尿意即迫不及待地要排尿，而不能自我控制者。尿失禁：不自主地从尿道外口漏尿（二）排尿期症状 排尿困难：排尿等待、排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥 残余尿（失代偿）尿潴留（排尿困难，膀胱过度充盈）（失代偿）,四、尿失禁的分类,尿失禁的分类及特点,五、压力性尿失禁的定义及临床表现,（一）ICS于(1975)年第一次标准化名词定义明确规定：腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩或膀胱壁对尿液的压力引起的。（二）CUA指南：压力性尿失禁指咳嗽、喷嚏或运动等腹压增高时出现不自主地尿液自尿道外口漏出。
4、（三）症状：表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增高时不自主漏尿。（四）体征：在增加腹压时能观测到尿液不自主地从尿道漏出。,六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断,诊断步骤,确定诊断程度诊断分型诊断合并疾病诊断,（一）病史（诊断的关键）1、尿失禁症状（1）漏尿症状的频率、漏尿量（2）引发漏尿的原因（3）改善和加重漏尿的原因（4）是否有持续尿失禁现象（5）是否有排尿困难表现（6）性交过程中是否有尿失禁2、对尿失禁有直接影响的全身疾病（1）糖尿病（2）血管功能障碍（3）从大脑皮质到周围神经系统的神经病变（4）慢性肺疾病 3、妇产科病史（1）生产史（2）尿道、阴道手术史,白天排尿次数及尿量夜间排尿次数及尿量接触水
5、时或听到水声时 是否有尿意有尿意时是否能憋住,（二）体格检查,1、与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身疾病检查（1）心血管功能不全（2）肺部疾病（3）隐性神经疾病（多发硬化、中风、帕金森 氏病及脊柱和下背部异常）（4）腹部包块及活动度（5）是否过度肥胖2、盆腔检查（1）有无盆腔包块（2）有无盆腔器官脱垂（3）有无阴道萎缩,（三）特殊检查 1 压力试验及指压试验,咳嗽压力试验仰卧或站立位膀胱充盈（300500cc)图示咳嗽或用力时立即排尿,From Wall LL,Norton P,DeLancey JOL.Practical Urogynecology.Baltimore:Williams&
6、Wilkins,1993:72,漏尿量可初步判断是SUI还是UI,2 棉签试验 润滑棉签插入尿道与膀胱颈交接处，观察静息及Valsalva时棉签与地面的角度变化。小于15度正常，1530度结果不确定，大于30度说明解剖学支持薄弱。3 尿垫试验 轻度1小时尿垫试验溢尿量2克 中度1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度1小时尿垫试验溢尿量10-50克4 残余尿测定和尿液分析 残余尿测定：诱发急迫性尿失禁 诱发充溢性尿失禁 诱发感染 尿液分析：感染、血尿、代谢异常,5 膀胱尿道造影,I 型静息时膀胱颈关闭；应力时膀胱颈和近端尿道开放但下垂 2cm；患膀胱尿道脱垂时二者交替下垂；漏尿(+)IIB 型静息
7、时膀胱颈关闭且其位置居于或低于耻骨联合下缘；近端尿道在压力下开放；漏尿(+)III 型在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近端尿道就已经处于开放状态，可伴有或不伴有下移。固有括约肌功能障碍型（ISD）,6 排尿日志,1.每次排尿时间、尿量2.饮水时间、饮水量3.伴随症状4.尿失禁时间,（四）SUI的分度及分型,1 根据临床症状分度(主观判断)I 度 仅在咳嗽、喷嚏、大笑时偶有尿溢出 II度 在日常活动（爬梯、走路、性生活）时常有尿溢出 III度 无论直立或卧位移动身体时，均有尿溢出2 尿垫试验分度（客观判断）轻度 1小时尿垫试验溢尿量2克 中度 1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度 1小时尿垫试验溢尿
8、量10-50克,3 膀胱造影和影像尿动力学分型 解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。尿道固有括约肌功能障碍型(III 型ISD):尿道内括约肌张力减弱，占10%。尿动力学分型 尿道压力描记：最大尿道闭合压 MUCP20cmH2O 腹压漏尿点压力测定：ALPP 60 cmH2O(两个之一即可诊断ISD）,5 分型决定术式（“挤”、“托”）,常用的手术方法,按手术原理和方法分为4类 第1类：泌尿生殖膈成形术 阴道前壁修补术（或加网状补片）尿道折叠术 第2类：耻骨后尿道固定悬吊术 MMK术：尿道旁组织固定于耻骨联合 Burch术：尿道旁
9、组织固定于髂耻韧带（Cooper韧带）第3类：针刺悬吊术（膀胱颈悬吊术）Peregra术（1959）、Stamey术（1975）Raz术（1981）、Gittes术（1987）第4类：尿道中段悬吊术 TVT IVS SPARC TOT TVTO TVTS 注意事项：合并后膀胱膨出或子宫脱垂的SUI患者不能单纯行尿道中段悬吊术。否则术后出现排尿困难或尿潴留。必须同时处理。,1.膀胱过度活动症（OAB）尿急伴或不伴有尿频或尿失禁 尿动力学检查2.盆腔器官脱垂（POP）POP-Q SUI合并POP不需手术 SUI合并POP需要手术 POP不合并SUI3.排尿困难（膀胱出口梗阻-BOO）功能性、器质性
10、 尿流率、剩余尿测定、尿动力学检查,（五）合并疾病诊断,七、尿失禁的尿动力学分析,七 FSUI尿动力学检查的意义,（一）非单纯典型SUI病人均应做尿动力学检查（二）尿动力学检查的内容 1 自由尿流率（Qmax）2 压力流率测定 膀胱尿意感觉 膀胱稳定性、顺应性 逼尿肌收缩力 梗阻程度（）低压-高流、高压-低流、低压-低流 漏尿点压（腹压漏尿点压、逼尿肌漏尿点压）3 尿道压测定 4 肌电图（逼尿肌括约肌协同性）,患者：冯某，女，43岁，咳嗽大笑后漏尿2年余。分析：初尿意容量142ml,正常尿意容量290ml,膀胱尿意感无明显变化；膀胱顺应性正常；膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩；膀胱容量322m
11、l,膀胱排空完全；腹压漏尿点 压测定,平均100cmH2O,提示符合压力性尿失禁II型。要点：压力性尿失禁II型，腹压漏尿点压（ALPP）100cmH2O。,患者：白某，女，52岁，咳嗽时偶伴漏尿6月余。分析：储尿期膀胱尿意感无明显变化,膀胱顺应性正常,膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩,膀胱容量336ml；排尿期排尿呈低压高流模式,膀胱排空；腹压漏尿点压测定,平均 100cmH2O,未观察到漏尿,未证实压力性尿失禁。要点：尿动力学检查未发现漏尿表现。,患者：居乃秀，女，39岁，尿道中段悬吊术后4月，术后仍尿急，有时伴漏尿。分析：自由尿流率Qmax36.8ml/s,残余尿0ml；储尿期出现频发不
12、随意性收缩,伴不自主排尿,提示急迫性尿失禁；膀胱顺应性正常；排尿期呈低压高流模式,无膀胱出口梗阻；ALPP90cmH2O未见漏尿；膀胱排空完全。要点：逼尿肌活动过度伴急迫性尿失禁；术前诊断为压力性尿失禁，术后尿失禁未改善。,患者：王金兰，女性，51岁，尿失禁5年余。分析：储尿期膀胱频发不随意性收缩,伴不自主漏尿,提示逼尿肌活动过度,急迫性尿失禁；ALPP60cmH2O，符合压力性尿失禁II型。要点：压力性尿失禁与急迫性尿失禁合并存在的混合性尿失禁。,排尿峰值影像，膀胱颈开放良好,OAB时影像,病史：尿急，有时出现尿失禁4年，曾怀疑膀胱出口梗阻尿动力学分析：膀胱充盈过程中,多发不随意性收缩,有时伴不自主排尿,提示逼尿肌活动过度，伴急迫性尿失禁。排尿期Qmax33.4ml/s,Pdet.Qmax66cmH2O,无典型膀胱出口梗阻表现，.影像尿动力学观察到逼尿肌不随意性收缩时漏尿,排尿期排尿时膀胱颈口开放良好,是什么尿失禁？考考你！,谢谢,
