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1、脑出血护理查房,神经外科：董楠指导老师：吴轶平护士长,2,内容,5,汇报病史,3,入院查体,病史,入院处理,病情进展与诊疗,病史,一、基本信息 姓 名：洪*性 别：男 年 龄：73岁 床 号：6 入院日期：2016-01-18 二、主诉（代诉）因“发现人事不知2小时余”入院（内三科）。三、评估 呼之不应，肢体活动障碍，小便失禁，无过敏史，无既往史。压疮风险评分：15 生活自理能力评分：20 跌倒/坠床风险评分：45 管道滑脱危险因素评分：6 格拉斯哥评分法（GCS）：6,4,入院查体,T:36.6，P：81次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg 神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直
2、径约2.5mm，对光反射均灵敏，右侧肢体肌张力增强，左侧肌力0级；双侧巴斯征阴性。辅助检查：头颅CT：1、右侧丘脑、基底节区脑出血破入脑室；2、左侧脑梗死。血液报告：D二聚体5494.00ng/ml,5,入院处理,1.吸氧、心电监护监测生命体征。2.脱水降颅压、抑酸护胃、补液支持药物治疗。3.请神经外科会诊，行急诊手术准备。4.向患者家属交代病情，下达病危通知书，密切观察病情变化。,病情进展与治疗,1月18日 晚急诊行双侧脑室引流+右侧血肿腔引流术，术后左侧脑室引流 管、右侧颞部、右顶部血肿腔引流管均有血液引出；1月19日白蛋白明显降低，为26.4g/L，予输人血白蛋白纠正；患者生化 全套提示
3、肌酸激酶4163U/L，心电图示：1.窦性心率；2.房性早 搏；3.左室高电压；4.提示ST段改变。1月20日最高T38.3，氧饱和度频繁降低，胸部CT示：两肺炎性变，行 气管切开改善通气，置入胃管。1月21日复查头颅CT提示脑室无明显扩张，右颞叶血肿较前明显减少。1月22日最高体温38.6，医嘱予对症处理，予停止血药，停用人血白蛋白，并复查血常规及生化全套。1月23日复查头颅及胸部CT，医嘱拔右顶部血肿腔引流管。1月25日复查头颅CT，予拔除右颞部血肿腔、左脑室引流管。,护理体检,1.身体评估：意识、瞳孔、BP、P、R、T、SPO2、肌力、肌张力，脑膜刺激征、听诊等。2.护理评估：压疮风险评
4、分：15 生活自理能力评分：0 跌倒/坠床风险评分：60 管道滑脱危险因素评分：7 格拉斯哥评分法（GCS）：4,概述,10,定义,发病机制,治疗要点,临床表现,定义,脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040。,11,发病机制,高血压,脑血管病变,用力,情绪激动,血压升高,血管破裂,头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状,意识障碍：表现为嗜睡或昏迷,运动和语言障碍：偏瘫、失语,呕吐：大约一半的脑出血病人发生呕吐,眼部症状：瞳孔的变化,临床表现,治疗要点,14,治疗要点,应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾
5、病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。,护理措施,15,护理诊断,护理措施,护理评价,健康教育,P1：颅内再出血的危险与颅内压增高有关,I1：1.严密观察神志瞳孔及生命体征变化 2.遵医嘱予甘露醇应用 3.遵医嘱予吸氧，抬高床头15-30度 4.避免不良刺激。O1：患者仍处于昏
6、迷状态,16,P2：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，病人意识障碍导致不能咳嗽有关,I2：1.氧气吸入，0.45%NS间断湿化气道、雾化吸入稀释痰 液，促进痰液排出。2.Q2H翻身叩背。3.闻及痰鸣音，立即从气管切开处予吸痰护理。4.注意无菌操作。O2：能自主呼吸，SPO2维持在96%以上。,17,P3：体温过高与肺部感染、抵抗力下降继发感染 有关,I3：1.监测体温变化，首选物理降温。2.体温超过38.5遵医嘱使用降温药物。3.鼻饲者从管中注入适量温开水，必要时 静脉补充液 体。4.遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察效。5.定时检测血象，严密监测体温并记录O3：体温仍时有发热。,18,P4：
7、有管道滑脱的危险与固定不当、未规范 操作有关,I4：1.妥善固定，保持管道通畅，班班交接.2.规范操作，避免意外拔管。3.加强巡视。O4:未发生管道滑脱,19,P5：潜在并发症脑疝、上消化道出血等,I5：1.严密观察病人有无血压升高、呼吸不规则、一侧瞳 孔散大等脑疝先兆表现 2.持续低流量吸氧。3.每次鼻饲前回抽胃内容物，观察有无咖啡样液体，遵医嘱使用抑酸护胃药物。O5：未发生并发症。,20,P6：有皮肤完整性受损的危险与长期 卧床有关,I6：1.保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。2.做好皮肤护理，减少对皮肤的不良刺激。3.维持足够的营养。4.做到六勤。5.正确翻身。O6：未发生压疮。,P7：营
8、养失调：低于机体需要与长期鼻饲 营养单一有关,I7:1.监测并记录病人的进食量。2.制定饮食计划。3.增加摄入食物种类。4.必要时遵医嘱增加肠外营养。O7：患者营养状况一般。,22,P8：排便型态改变:便秘与长期卧床有关,I8：1.定时予腹部按摩，2.遵医嘱予应用开塞露等导泻剂。O8：住院期间大便通畅。,23,P9：有废用综合症的危险与左侧肢体偏瘫 有关,I9:1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。2、早期给予肢体按摩，防止肌肉萎缩。3、每天温水擦浴，改善血液循环。O9：肢体处于功能位,1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多 食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强 的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌 大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极 拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长 者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并 存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。,健康教育,
