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1、产前筛查与产前诊断,淄博市妇幼保健院程翠云2015-08,中国出生缺陷现状,定义：发育异常导致的人体结构畸形与功能障碍。我国出生缺陷总发生率约为5.6%，每年新增出生缺陷儿80120万。出生缺陷顺位：先天性心脏病、多指（趾）、总唇裂、神经管缺陷、脑积水。,出生缺陷原因,遗传：染色体病、单基因病、多基因病、线粒体病环境遗传+环境,X射线、放射性同位素、电离辐射 物理因素 高温、机械损伤、噪音 多环芳香炭氢化合物、亚硝基化合 化学因素 物、烷基和苯类化合物、敌估双、重金属铅、砷、汞环境因素 生物因素 风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹 病毒、弓形体、梅毒螺旋体等 抗肿瘤药（氨甲碟呤、环磷酰胺等）药 物
2、 抗惊厥药（苯妥英钠、三甲双酮等）抗生素药（链霉素、庆大霉素等）性激素、抗凝剂、解热镇痛药 其 他 缺氧、营养不良、缺碘、营养素缺乏、酗酒、吸烟、宫腔内机械性压迫及损伤等,出生缺陷三级预防,一级预防：预防发生，降低出生缺陷率（孕前）二级预防：避免出生，降低部分出生缺陷率（孕期）产前诊断、宫内治疗 三级预防：避免致残，提高生活质量（出生后）,卫生部2003年5月1日起产前诊断技术管理办法,产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查产前诊断技术项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等产前诊断是帮助需要进行产前诊断的夫妇生育一个健康婴儿的重要医疗过程。产前诊
3、断适应症的选择原则，一是有高风险而危害较大的遗传病；二是目前已有对该病进行产前诊断的手段。,染色体病（chromosome disease）,染色体病的临床特点：通常表现为多发畸形，生长、智力、生殖器官发育迟缓，异常皮纹等;多数散发。畸变的染色体来自于双亲生殖细胞;部分结构异常患者的染色体由双亲遗传而来的。双亲之一为平衡结构重排携带者;染色体病的临床诊断：采用侵入性的产前诊断技术获得胎儿细胞，再通过分子细胞遗传学或者细胞培养染色体核型分析，后者是金标准。,染色体异常发生率,流产胚胎的50%死产婴儿的0.8%新生儿死亡的0.6%新生儿活婴的0.5%-1%占一般人群的的0.5一般人群中平衡易位占0
4、.19%非平衡易位占0.05%,产前筛查,定义：通过对特定或普通人群开展一些简单、经济、无创伤的检查，识别出罹患某一特定疾病的高危人群，再对这些高危人群进行后续的诊断性检查和治疗。产前筛查技术项目包括用孕妇血清特异性标志物进行筛查、胎儿体表及重要脏器的超声筛查及其相关的产前咨询。通过孕妇血清学筛查可以筛查出21三体、18三体、13三体和神经管畸形儿，由于主要筛查21三体(唐氏综合征)，又称唐氏综合征筛查。,血清学筛查标志物,产前筛查中最常用的血清标志物是AFP、游离-HCG、游离雌三醇（uE3）、妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)、抑制素A（inh-A）。,三联指标在胎儿各类缺陷中的浓度变化,
5、-hCG uE3 AFP ONTD 低 低 高21三体 高 低 低18三体 低 低 低,产前筛查方案,早孕期中孕期,早孕期（孕9周13周6天）产前筛查方案,血清学筛查：PAPP-Afree-hCG（检出率74%）。超声筛查：B超测量颈项透明层（NT，孕11周13周6天，小于3mm）、鼻骨、颌面角、心脏三尖瓣血流、静脉导管血流频谱。联合筛查：血清学筛查超声筛查（NT）（85%）,中孕期（孕15周20+6周）产前筛查方案,二联筛查：AFPfree-hCG（检出率60%）三联筛查：AFPfree-hCGuE3（检出率65%）四联筛查：AFPfree-hCGuE3inh-A（检出率83%）,整合筛查,
6、早孕期筛查：不发放结果中孕期筛查后结合早孕期筛查综合计算风险值。检出率85%,早中孕阶段性序贯筛查,早孕联合筛查PAPP-A、Free-hCG,风险评估,常规保健,产前诊断,中孕三（四）联筛查AFP、Free-hCG、uE3、（InhibinA）,联合风险评估(早中孕期所有检测结果),高风险,低风险,1520+6周,1013+6周,产前诊断,高风险,酌情筛查,早孕期筛查：高风险-产前诊断CVS（1%）中度风险-中孕期筛查（25%）低风险-终止筛查,唐氏筛查孕早期孕中期比较,孕早期(10-13+6周)孕中期（1520+6周）结合NT检出率高达到90以上 检出率不高，一般只有6070更早期检测，便
7、于早期干预 目前临床应用普遍，接受程度高 给予临床更多时间处理结果 高准确率，减少羊水穿刺风险缺点：缺点：NT检测技术要求高 不利于早期诊断没有办法同时筛查OND（神经管缺陷）准确率低孕妇没有来医院检查 增加了羊水穿刺的可能,产前诊断的流程,产前诊断,产前诊断：又称宫内诊断，指在胎儿出生前对胎儿宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括免疫学诊断、B超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等。,产前诊断适应症,根据卫生部产前诊断技术管理办法第十七条规定，孕妇有以下情况之一的，应当进行产前诊断：1羊水过多或者过少的；2胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；3孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；4有遗传病家
8、庭史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；5年龄超过35周岁的。,产前诊断适应症,医学专家建议，孕妇有下列情形的也应进行产前诊断：6性连锁隐性遗传病基因携带者；7原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇；8有近亲婚配史的孕妇；9生育过染色体异常患儿的孕妇；10产前筛查结果属高危人群的孕妇,产前诊断的方法,超声检查 介入性手段 羊膜腔穿刺 绒毛活检 脐静脉穿刺 胎儿镜检查 植入前遗传学诊断（PGD）无创产前诊断,超声筛查关键窗口期,1113+6周：NT1624周：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。2834周：迟发畸形筛查。,超声软标
9、记,胎儿超声软标记物（fetal soft markers）:是指在孕中期的胎儿大结构畸形筛查中，可以发现一些与胎儿结构异常不同，却会增加胎儿非整倍体异常风险的标记物。常见的胎儿超声软标记物有鼻骨缺失、心室强光点、轻度肾盂分离、单脐动脉、肠回声增强、颈项皱褶厚度增厚、轻度侧脑室增宽、脉络膜囊肿及后颅凹增宽等。,介入性手段：羊膜腔穿刺,最常用的侵袭性产前诊断技术时间：孕16-22周用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断安全：与之相关的流产率仅0.5,介入性手段：绒毛活检（CVS）,活检时间：孕1013+6周方法：B超引导下经腹CVS，或经宫颈CVS用于胎儿染色体和基因分析并发症：流产、感染、出
10、血、胎儿畸形（肢体短缩）。优势：早期诊断。,介入性手段：脐血穿刺术,时间：妊娠22周后（最佳2228周）方法：B超引导进行脐血管穿刺主要用于快速核型分析,胎儿宫内感染的诊断,胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计,对胎儿宫内状况进行诊断评估，同时利用脐血管对胎儿溶血性贫血进行宫内输血治疗以及对羊水和绒毛检查失败的补救并发症：出血（脐带渗血、血肿）、一过性胎心过缓、感染、流产、胎儿死亡。优势：羊水的补救、胎儿免疫性、内分泌性、感染性疾病的产前诊断、宫内治疗。,介入性手段：胎儿镜检查,时间：孕1720周直接观察胎儿外形和体表结构组织活检宫内治疗与之相关的流产率为3,胚胎植入前遗传学诊断,胚胎植入前遗
11、传学诊断（Preimplantation Genetic Diagnosis,PGD）是指在体外受精过程中，对具有遗传风险患者的胚胎进行植入前活检和遗传学分析，以选择无遗传学疾病的胚胎植入宫腔，从而获得正常胎儿的诊断方法。这种方法可有效地防止遗传性疾病患儿的出生，是产前诊断的延伸，是遗传学诊断的又一更有希望的新技术。,PGD适应征,非整倍体筛查：胚胎植入前遗传学筛查(PGS)；染色体疾病；单基因病；检测癌症易感基因；HLA分型。,染色体病主要检测技术,核型分析FISH产前BOBS基因芯片高通量测序,无创产前诊断的概念,无创DNA产前检测技术(NIPT)是指通过采取孕妇静脉血，利用新一代DNA测
12、序技术对母体外周血浆中的游离DNA片段（包含胎儿游离DNA）进行测序，并将测序结果进行生物信息分析，可以从中得到胎儿的遗传信息，从而检测胎儿是否患三大染色体疾病(21、18、13三体）。,NIPT的优点,与传统技术比较，无创DNA产前诊断技术具有如下优势：1.无创伤性、无流产、感染风险；2.DNA水平检测，准确率99%以上；3.孕12周以上即可检测；4.检测周期短，两周出检测结果。5.高灵敏度，高特异性6.通量大，质控容易,检测疾病种类,染色体非整倍体单体型：2n-1；X,21,22号丢失常见。三体型：2n+1；常染色体13、18、21三体 性染色体三体xxx、xxy、xyy多体型：仅见于性染
13、色体；如48xxxx等。,适用人群,妊娠12周以上的单胎孕妇。尤其适用于：高龄（年龄35岁）；唐筛结果为高风险或者单项指标值改变，中度风险（1/1000以下）；孕期B超胎儿NT值增高或其它解剖结构异常,不愿选择有创产前诊断的孕妇；不适宜进行有创产前诊断的孕妇，如病毒携带者、胎盘前置、胎盘低置、羊水过少、RH血型阴性、流产史、先兆流产或试管婴儿等珍贵儿等；羊水穿刺细胞培养失败；错过血清学筛查的孕妇；产前诊断服务量供不应求：预约不上；希望排除胎儿21三体、18三体、13三体综合征，自愿选择行无创产前检测的孕妇。,侵入性产前诊断的利弊,利：目前金标准弊：一定的流产风险（1%）报告周期长（1个月）孕妇和家属承受较大思想压力,无创产前诊断的利弊,利：无创伤性、无流产、感染风险；准确率99%以上；孕12周以上即可检测；检测周期短；高灵敏度，高特异性弊：局限性-嵌合体、多胎不能检测影响因素-孕妇染色体异常 近期接受过异体输血、干细胞治疗 胎儿其它染色体异常 个体差异含量低,知情同意!,产前诊断避免出生缺陷的有效手段！,Thank You!,
