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1、危重患者的病情观察与护理,概述：,观察是连续的，因为病情变化是变化的、发展的要求护士有扎实的医学知识和丰富的临床经验去观察病情，观察又是一项系统工程。从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准备的给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,病情观察的意义及护理人员应具备的条件,1、为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。2、有利于判断疾病的发展趋势和转向，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。3、可以及时了解治疗的效果和用药的反应。4、及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效的措施及时处理，以防病情恶化，挽救病人生命。5、要求
2、护士具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。,二、危重病人支持性护理,一、危重病人的病情观察评估,学习的内容,重点,什么是危重病人,是指病情危重随时可发生生命危险的病人。例如：大失血的病人大手术后的病人心血管疾病的病人,一般情况,生命体征,意识状态,一、危重病人的病情观察评估,心理反应,瞳 孔,（一）一般情况,发育是以身高、胸围、体重、身体各部分对称性的年龄来评估营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉来判断。,发育和营养发育,某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜表现出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表现黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧
3、而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥。弹性降低。,皮肤和粘膜,因此，观察病人时因注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况，对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽和部位情况,面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容。肺结核长期发热病人，由于久病体虚、消耗及营养差往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容。,面容和表情,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀的等重病面容。破伤风
4、病人呈苦笑面容。某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧锁，闭幕呻吟，辗转不安等痛苦面容。,饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占重要位置，故因 观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物的情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食，控制的好坏与治疗效果有密切关系；睡眠的深浅、时间的长短，有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察；对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑可观察病人能付唤醒，了解有无意识障碍。,姿势与体位,观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位,排泄物的观察 尿液的观察 尿量：正
5、常成人一昼夜排除尿1000-2000ml，24h尿量超过2500ml称为多尿，24和尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿，24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者称为无尿或尿闭。,性质：颜色，正常的尿液呈浅黄色。颜色的变化与尿量、酸碱度、摄于的饮食、服用的药物等因素有关，如大量饮水时，尿量增多且变淡，尿少时浓度高且尿色加深，吃富含胡萝卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色。尿中有血液时为红色或棕色，有脓细胞时呈白色浑浊状，胆红素尿呈黄褐色，乳糜尿呈乳白色。,痰液的观察 肺支气管发生病变，呼吸道粘膜受到 刺激，分泌物物增多，可有痰液咳出，如肺炎双球菌性肺
6、炎咳出铁锈色痰。肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰。支气管扩张病人痰量多，每日可达数十或数百毫升，多为黄色脓性痰，静止后可分为三层，因此观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定帮助。,（二）生命体征,脉搏,呼吸,血压,生命体征的观察,体温的观察 正常人舌下温度为36.2-37.2，直肠温度为37.5，腋下温度为36.5。根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热、超高热。低热不超过38，中度热38-39之间，高热39-40，超高热体温达40以上。,1稽留热：体温持续在3940达数日或数周，24h波动范围不超过1，常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。,发热的类型,2弛张热：体温在39以上，24h
7、温差达1 以上，体温最低时仍高于正常水平，常见于败血症，风湿热。化脓性疾病等。,3间歇热：体温可达39，波动较大，日差可达2 以上，最低体温仍高于正常水平，常见于败血症、肺结核、疟疾等。,4）不规则热：发热无一定规律，持续时间不定，常见无流行性感冒，癌性发热。,观察脉搏频率、节律、和强弱。正常成人60-100次分。如脉搏少于60次分或多于140次分，出现间歇脉，脉搏短绌，说明病情变化。,脉搏的观察,呼吸的观察,呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常呼吸为16-20次分 吸气一呼气之比为1:1.5-1:2.,成人每分钟超过24次分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、
8、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1，呼吸频率升高3或4次分。,频率异常,呼吸频率低于12次分，称为呼吸过缓，多见于颅内压增高，常见于巴比妥类药物中毒。,血压观察,成人收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg，称为高血压，血压低于9060mmHg称为低血压，常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。,三、神志的观察 正常神志清楚，对答如流。神志表示大脑皮层和机能状态，反应疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷，脑溢血，脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。,临床上将意识障碍以轻重程度分为,意识模糊,谵 妄,嗜 睡,昏睡,昏迷,1意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠
9、不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间地点人物的定向力完全或部分发生障碍，注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养和水分。,2谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和意识丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失，躁动不安等，注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。,3嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡，注意观察嗜睡性质，发作时间，次数及夜间睡眠情况。,4 昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答语含糊不清，答非所问很快入睡，注意血压、脉搏、呼吸、意识变化，防止坠床跌伤。,
10、5 昏迷,是高度意识障碍，按其程度划分为 浅昏迷 随意运动丧失，对周围事情及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出现痛苦表情、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变，二便潴留或失禁，注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养保持二便通畅。,深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降，注意生命体征的观察、监护、对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症的发生，维持热量供应，
11、鼻饲流质饮食。,正常直径2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm。称为针尖样瞳孔，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm等大固定，提示心跳停止。,瞳孔的观察,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,对光反应,4 瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,药物应用的观察,药物应用是疾病治疗的重要手段之一，护士不仅要遵医嘱准确的用药、注射，而且要观察各种药物疗效和毒副作用，对一些特殊药物，如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人
12、情况有全面了解，并熟悉各类有关药物的药理性知识。,用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药浓度，速度和方法，给药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、新路、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。,（五）心理状态的观察 病人的心理状况和精神面貌与疾病的治疗及愈后结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其他身心疾病的产生。护士可从病人的语言，表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化太推知病人的心理活动。,作为一名护士，首先，应具备的是良好的心理素质，以自己的言语和态度取得别人的信任，消除影响病人心理的不良因素，使之一最佳的心理状态配合治疗尽快恢复。,5,二、危重病人支持性护理,提供心理护理,加强
13、临床护理,（一)观察病情与记录 根据需要严密观察并记录，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化，,（二)保持呼吸道通畅,保持病人有效地深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。,（三)保持病人的安全 对昏迷、谵妄病人因注意安全，需要用床档或保护用具，对于牙关紧闭者可用开口器，舌垫保护舌不被咬伤。,1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、
14、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。,2.补充营养及水分,应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。,3.维持排泄功能,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。,4.保持各种导管通畅,危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。,5.维持肢体功能,要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液
15、循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。,危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧、焦虑、悲伤、消极、多疑，绝望等。因此，必须采取有效地护理措施，保证病人较好的心理状态。,（五）保持病人的最佳心理状态,陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。查：T37、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？,案例分析,处于浅昏迷状态,次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内
16、容？如何护理该病人？,脑疝发生，处于深昏迷状态,1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。,案例分析,危重患者需要护理人员给与特殊的观察，及时的抢救与精心的护理，病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证，这些都是对患者预后及转归其坚决性的作用。,小结,在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔意识的变化、排泄物的异常、心理变化等、采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施，抢救危重患者是医疗，护理工作的一项紧急重要任务，必须从组织上物质上常备不懈。,祝大家在新的一年里工作顺利！谢谢！,
