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1、居民健康档案与公共卫生服务资料管理,一、问题的提出公共卫生均等化服务已成为国家卫生战略的重要组成部分,是基本国策之一,2009年，国家发布国家基本公共卫生服务规范（2009版），提出将9大类公共卫生服务纳入国家卫生战略，由中央和各级地方财政投入，免费为城乡居民提供9类基本公共卫生服务2011年五月，卫生部颁布国家公共卫生服务规范（2011版），将9大类公共卫生服务项目扩大至10类（增加食品卫生协管）。目前，又将卫生应急纳入规范,2009年，中共中央、国务院关于医疗卫生体制改革的决定指出：“促进基本卫生服务逐步均等化。从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公
2、共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。”,规范2011版包括的11项内容城乡居民健康档案管理健康教育预防接种0-6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理,高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重症精神病健康管理传染病即突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管服务规范以上共11类41项,二、居民健康档案的建立（一）意义 居民健康档案是城乡基本公共卫生服务均等化的基础，是为群众提供公共
3、卫生健康服务的基本资料和第一要素，没有一套规范的健康档案和基础资料，规范化、正规化的公共卫生均等化服务将是一句空话。健康档案要建成指导工作、实施项目、考核绩效、应正历史的活档案，不能成为“大箱小柜、堆放成堆、无人问津”的死档案,（二）居民健康档案的内容个人基本情况，包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息健康体检包括一般健康体检、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录，包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重症精神病患者等各类重点人群的健康管理记录,（三）居民健康档案的建立辖区居民到乡镇卫生院、村卫生站、社区 卫生服务
4、中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。,通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录,已建立居民电子健康档案信息系统的地区由乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民健康档案的数据放在电子健康档案数据中
5、心。,（四）居民健康档案的使用 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由该接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。,入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档,（五）服务要求 乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生
6、机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理,健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性,统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（社区）委员会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号码
7、作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真是准确、书写规范、基础内容无缺失，各种检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档,积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写电子健康档案在建立完善、信息系统开发 信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地区就医行为的信息共享,(六
8、）考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常驻居民数100%电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常驻居民数100%健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案,居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 06岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记
9、录表4.1.4 36岁儿童健康检查记录表,4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第1次产前随访服务记录表4.2.2 第25次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后42天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表,4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡,（七）建立居民健康档案非免费检查项目老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能
10、、老年人情感状态、眼底、肛门指诊、乳腺、妇科、其他、血常规、尿常规、空腹血糖、心电图尿微量蛋白、大便潜血、糖化血红蛋白、乙型肝炎表面抗原、肝功能、肾功能、血脂、胸部x片、B超、宫颈涂片、其它、中医体质辨识,三、资料的维护与管理公共卫生科专人负责资料的收集、整理、归档公共卫生科负责指导相关科室和人员（含乡村医生）按标准收集资料从每年1月1日开始收集资料，到12月31日结束当年资料收集立卷：按照档案管理要求，统一案卷目录、统一编制页码、统一分类立卷、统一案卷封皮、统一装订成册、统一档案外盒资料存放：基本资料由公共卫生科集中保管存放；相关资料由相关科室存放；信息系统资料电脑存放,四、公共卫生服务均等化考核资料管理实例,谢谢大家！,
