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1、连续性血液净化,湖南省人民医院重症监护室 李霞,目录,连续性血液净化技术的历史与发展连续性血液净化技术基本知识HF-400血液净化仪操作指南,连续性血液净化技术的历史与发展,历史与发展,血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾衰有近半个世纪近20年来，ARF(急性肾功能衰竭)的基础疾病谱发生变化，单纯性的ARF比例下降，合并MODS、老年病等情况比例上升，传统的间歇性血液透析（HD）未能缩短ARF的病程以及降低病死率（传统HD迅速清除溶质和水分，容易导致低血压，低血压可以加重肾脏损伤，延长ARF恢复时间）,历史与发展,1960年Scribner在美国西雅图首次提出CRRT概念（连续性肾脏替代治疗）1
2、977年Kramer在德国提出CAVH（连续性动静脉血液滤过）技术1982年将需要双腔留置导管建立血液循环通路，血泵血液循环和容量平衡控制系统命名为CVVH（连续性静静脉血液滤过）,历史与发展,近十年发展迅速，衍生出多种连续性血液净化治疗模式。早期的CRRT在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。1995年第一届国际性CRRT会议在加利福利亚洲召开，CRRT包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，已用于非肾脏疾病，故统一命名为连续性血液净化（CBP）,连续性血液净化基本知识,概述,连续性血液净化技
3、术（CBP）:是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。它通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质直接、快速地清除，大大提高危重病患者生存率,目的,把患者的血液引出身体外，并通过一种净化装置，除去其中致病物质，净化血液，治疗疾病。,适应症,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒难治性心衰，肺水肿肝硬化，肝性脑病，肝肾综合征，肾病综合征
4、电解质紊乱，高钾血症，高脂血症，高胆红素血症，高尿酸血症等精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。,禁忌症,恶性肿瘤晚期非容量依赖性高血压 严重心肌病变而不能耐受血液透析 精神病患者和拒绝接受透析治疗者颅内出血及其所致的颅内压增高 严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压 血透只有相对禁忌证,治疗模式,血液净化溶质清除方式,主要方式：弥散、对流、吸附,血液净化溶质清除原理,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要的驱动力是浓度差分子的运动是无序的最终结果：高浓度 低浓度，在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质达到相同浓度对小分子溶质（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好,血液净化溶质清除原理,对流
5、是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是跨膜压（TMP）在TMP作用下，液体从压力高一侧通过半透膜向压力低一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜体内的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通过对流进行溶质清除,血液净化溶质清除原理,吸附为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式只对某些溶质才起作用与溶质浓度关系不大，与溶质与的化学亲和力及膜的吸附面积有关吸附过程主要在透析膜的小孔中进行,并发症,穿刺点局部的出血、血肿、剧痛、血管栓塞、远端肢体缺血、动脉瘤或损伤神经等失衡综合征，严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡 低血压，可诱发
6、心律失常、心绞痛等 低氧血症心血管系统不稳定，可加重心律失常、心包填塞和颅内出血 体外循环管路、膜器凝血、溶血或空气栓塞等 全身肝素化后出血倾向加重、失血,CBP与HD的主要区别,从概念角度：HD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 CBP是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式，更符合人体的生理功能。从适应症角度：HD适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者CBP主要用于抢救急性的肾功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎等危重患者的抢救从使用设备材料角度：HD需要使用水处理系统 CBP不需要使用水处理系统,CRRT,CRRT是以缓慢的血流速和或透析液流速，通过弥散和(
7、或)对流，进行溶质交换和水份清除的血液净化方法的统称。具有血流动力学稳定、溶质清除率高、能清除炎性介质、营养改善好等特点主要用于治疗急性肾功能衰竭患者，尤其是那些无法用传统透析方法者，如急性肾功能衰竭伴血流动力学不稳定者、脑水肿、创伤后急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭伴高分解代谢需用静脉高营养治疗者等等。CRRT的应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、急性坏死性胰腺炎、ARDS、MODS、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等。,血浆置换,血浆置换是指将患者的血液引出体外，经过特殊的装置将患者的血浆与血球分开，然后将血球与新补充的血浆置换液一起回输体内，以便清除患者体内的致病因子，达到治疗疾病
8、的目的治疗范畴已涉及神经系统、肾脏病、血液病、肝脏病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域。有文献报道将血浆置换应用于肝功能不全、格林巴利综合征、重症肌无力、多发性骨髓瘤等。,血液灌流,血液灌流是将患者血液引出体外与固态吸附剂接触，以吸附的方法清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重新返回患者体内，从而达到治疗目的临床应用于尿毒症、肝昏迷、急性药物、农药中毒、免疫性疾病等,HF-400血液净化仪操作指南,血路管路,滤器,血浆分离器,3L营养袋,常见治疗模式,血液滤过 hemofiltration,CVVH 血浆置換 plasma exchange by filtration,PE
9、 血浆双重滤过 Double Filtration Plasmapheresis(cascade),DFPP,in option cascade filter rinsing by flush(Dr Brangers method)血浆吸附 plasma adsorption 血液灌流 hemoperfusion 血液透析滤过 hemodiafiltration,HDF,蠕动泵浦（Peristaltic pump）,血液泵浦 Blood pump前稀釋/透析泵浦 Predilution/dialysate pump超滤泵浦 Ultrafiltration pump置换液泵浦 Substitut
10、ion pump,安全装置-Security feature,压力感应器/pressure sensors漏血侦测器/Blood detector空气侦测器/Air detector静脉钳夹/Venous clamp血浆钳夹/Plasma clamp废液钳夹/Waste clamp,液体平衡控制-Fluid balance control,磅秤系統(补充液与废液磅秤)提供精确的液体平衡；其精确度为交换体积的 0.2%,资料参数管理-Data management,由彩色触控荧幕介面，操作容易且方便阅览，疗程记录可达 300 小时,CBP的护理,1.血液净化设备的准备 血液净化仪、滤器、血路管路
11、、3L袋、双腔深静脉包及穿刺相关用物（已留置导管除外）滤器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液净化仪可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。,CBP的护理,2.相关用物准备 心电监护仪、急救车、输液泵（配好多胺）、配液架、一次性注射器（5ml、10ml、20ml、50ml）、肝素帽、三通管、中单、输液器、弯钳2把、巾钳2把、约束带,CBP的护理,3.透析药品的准备 透析液配液用：0.9%生理盐水、5%的葡萄糖、5%的碳酸氢钠、注射用水、10%的葡萄糖酸钙、氯化钾、25%硫酸镁、肝素
12、）常用透析液配方：0.9%生理盐水 2250ml 氯化钾 10-15ml 5%的葡萄糖 500ml 10%的葡萄糖酸钙 10ml 5%的碳酸氢钠 188ml 25%硫酸镁 5ml 注射用水 250ml,CBP的护理,4.病人的准备 正确体位，并注意观察深静脉导管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。应注意补充蛋白质，此外特别要控制摄入水量。,CBP的护理,5.治疗时的护理 严密观察生命体征 监测血电解质及肾功能 血管通路的管理 做好基础护理 并发症的观察及预防(出血、凝血、感染等),CBP的护理,6.心理护理 病人及家属对血液净化治疗很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此
13、应向病人及家属介绍和解释使其了解血液净化的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。,常见故障的处理方法,磅秤不稳定 可能原因：不小心晃动磅秤 处理：待其稳定后按确认键静脉管路压力过低 可能原因：静脉置管位置不当 压力报警值设定范围过小 管路泄露 处理：检查上述原因是否存在，去除之,常见故障的处理方法,静脉管路压力过高 可能原因：管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹；静脉回路凝血 压力报警值设定范围过小 处理：检查上述原因是否存在，去除之 凝血引起的堵塞严重者需更换滤器,常见故障的处理方法,动脉压力过低/过高可能原因：静脉导管侧孔贴血管壁 静脉导管血栓 管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流 量不足 管路凝血 压力报警值设定值过小 处理：设法解除上述原因，如无堵塞，请降低血液 流速，如管路凝血或穿刺导管血栓，考虑重 新建立新的体外循环通路,常见故障的处理方法,置换液流量不足 可能原因：管路堵塞、泄露、存在多余钳 夹，管路流量不足 处理：检查置换液管路上是否有多余钳夹 置换液袋是否破裂,常见故障的处理方法,压力感应器测试失败，回路压力无增加不精确无减少 可能原因：压力感应器中隔水膜处有液体 静脉陷阱附近钳夹未关闭 回路中有漏液现象 处理：将压力感应器的隔水膜中液体清 除，关闭静脉陷阱附近钳夹,大家辛苦啦 谢谢！,
