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1、动脉导管未闭,心外科：李小贤,动脉导管位于降主动脉峡部和肺动脉根部之间的主动脉肺动脉通道。在胎儿期，动脉导管未闭是正常生理所必需的，但出生后一般在数月内因废用而闭塞，如一岁后仍未闭塞，即为动脉导管未闭。,Normal,PDA,PDA,一、病 因,胎儿期动脉导管发育异常而生后未能自行闭合。,二、病 解,导管外径粗细和长度不一，外径大多10mm左右，长度约610mm.。外形可为管状、漏斗状，短粗者为窗状。,三、病理生理,1.肺动脉水平的左向右分流：分流量的大小随导管的粗细及肺循环的的阻力而变化。,三、病理生理,2.左心室负荷增加 左右分流体循环血流减少，为维持全身血液循环，左心室增加排血量24倍，
2、左心室负荷加重，导致左心室肥大，甚至出现左心衰竭。,三、病理生理,3.肺动脉高压及右心室负荷增加 肺高压的形成始因肺循环血流增加而成为动力性，后因肺血管的继发变化而发展成器质性。随着肺动脉压力增高，右心室负荷增加，可引起右心室肥厚、扩张，甚至右心衰竭。,三、病理生理,4.双向或右向左分流 当肺动脉的压力随病程的发展而不断增高，接近或超过主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。,四、临床表现,1.症状：（1）导管细、分流量小者，多无自觉症状，常在体检时发现。（2）导管粗、分流量大者，可出现气促、咳嗽、乏力、多汗、心悸等症状，因肺充血而易患感冒或呼吸道感染，早产儿病人易致呼吸窘迫症。,2.体征（1
3、）心脏：在胸骨左缘第2肋 间可闻及粗糙的连续性机器样 杂音，杂音占据整个收缩期和舒张 期，向颈部或背部传导，局部常可 触及震颤；肺高压者，肺动脉瓣区 第二音亢进。,2.体征（2）周围血管：舒张压降低，脉压增大，颈动脉搏动加强，四肢动脉搏动可触及水冲脉、闻及枪击音。,五、辅助检查,1.心电图检查：导管细小、分流量小者可呈正常心电图或电轴左偏；分流大表现为左心室高电压或左心室肥大；肺高压明显者，表现为左、右心室肥大。,五、辅助检查,2.胸部X线检查 心影随分流量 的增大而增大，主动脉结突 出，可呈漏斗状；肺动脉段 突出，肺血管影增粗。,五、辅助检查,3.超声心电图 二维超声：可显示沟通主动脉和肺动
4、脉的未闭的动脉导管，并可测得其长度和内径；多普勒超声能显示异常的血流信号。,六、处理原则 主要为手术治疗。手术方式包括：1、动脉导管结扎或钳闭术 2、动脉导管切断缝合术 3、内口缝合术 4、导管封堵术,七、常见护理问题 1.有感染的危险 与机体免疫力低下有关。2.低效型呼吸形态 与手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关。,七、常见护理问题,3.引流管失效的可能 与引流管脱出、引流不畅有关。4.潜在并发症 高血压、喉返神经损伤、封堵装置的脱落及异位栓塞、机械性溶血、心律失常等有关。,八、护理措施,（一）预防感染 保暖防 寒，避免受凉感冒，预防 呼吸道感染。,八、护理措施,（二）加强呼
5、吸道护理 1.气管插管未拔时的护理：维持气道通畅，及时吸痰，清理口腔分泌物。,1.气管插管未拔时的护理,防止插管移位或脱出，防 止牙垫移位，观察并记录气 管插管的长度。气囊充气适 度原则，每4小时放松气囊1次。,1.气管插管未拔时的护理,观察胸廓起伏情况，听诊两肺呼吸音。呼吸功能检测：定时化验动脉血气分析；持续监测脉搏血氧饱和度,1.气管插管未拔时的护理,机械通气检测：机械通气期间，经常检查呼吸机与人工气道是否紧密联接，防止脱开或漏气；观察自主呼吸与辅助通气是否同步。监测潮气量和肺活量；监测气道压力和气道阻力；监测胸肺顺应性和呼吸形式等。,（二）加强呼吸道护理2.拔管指征：生命体征平稳。神志清
6、醒，肌力恢复。呼吸频率低于35次/分、潮气量大于300ml；停机0.51小时后动脉血气检查正常。,（二）加强呼吸道护理 3.拔管后的呼吸道护理：（1）帮助和指导病人进行腹式深呼吸、有效咳嗽咳痰。（2）给予氧气和雾化吸入，避免呼吸道分泌物粘稠不易咳出。,3.拔管后的呼吸道护理,（3）半坐卧位，定时扶病人坐起，拍背。（4）密切观察呼吸频率、节律、幅度和双肺呼吸音。,3.拔管后的呼吸道护理,（5）指导病人吹气球或应用深呼吸训练器，以促进肺膨胀。（6）必要时遵医嘱给予抗菌药。,（三）监测心功能,1、心电监测：连续监测心律及心率，及时发现和纠正心律紊乱，定时观察和记录心律和心率变化，注意各波形的形态、高
7、度、宽度等的改变，严密观察有无异常波形出现，以便及时处理。预防室颤及停跳的发生。用起搏器的患者，需观察每个QRS波前有无刺激信号。,（三）监测心功能2、监测血压：动脉测压比袖带式间接测压更准确，且能够连续观察动脉收缩压、舒张压和平均压的数值。,动脉测压时注意,（1）严格执行无菌技术操作，防止感染发生。（2）测压前校零。（3）定时（每隔30-60min)用4肝素液2ml冲洗动脉插管，避免血液凝固，但也要注意肝素过量。,动脉测压时注意,（4）压力曲线高低不均，提示每搏输出量不等。曲线低平，可能部分管道堵塞，及时抽出血凝快疏通。,（5）穿刺针、连接管道、三通应连接严密，防止脱开出血。操作过程中，严防
8、进气引起气栓。,动脉测压时注意,动脉测压时注意,（6）定时观察穿刺部位远端皮肤的颜色、温度有无异常变化，是否肿胀等。若出现上述症状，立即拔掉测压管并进行处理。,动脉测压时注意（7）拔针时，应根据不同的进针方式来确定局部压迫时间的长短，如穿刺针，局部压迫5分钟，若为动脉切开，局部压迫10分钟，压迫后，用纱布球和宽胶布加压固定，防止出血。,动脉测压装置示意图,正常动脉压曲线,异常波形,心功能监测,3、监测和记录出入量：4、观察皮肤色泽和温度：,（四）好胸膜腔闭式引流的护理,（1）保持管道密闭。随时检查引流装置是否密闭，引流管有无脱落。保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm并直立。用油纱布严密包盖胸腔引
9、流管周围。,（1）保持管道密闭,搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。,（1）保持管道密闭,若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏比伤口皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。,（四）好胸膜腔闭式引流的护理（2）严格无菌操作，防止 逆行感染。,保持引流装置无菌。保持胸壁引流管口处的敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。,（2）严格无菌操作，防止逆行感染。,引流瓶应低于引流口平面60100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。,（3）保持引流
10、通畅,体位：病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。,（4）观察并准确记录,定时准确记录单位时间内的引流液的量、颜色，并观察有无凝血块：渗出液较多时，应每1530分钟观察记录一次，并计算累计量，及时补充血容量，防止血容量不足。,（4）观察并准确记录,术后第1小时内可能引流液偏多，这是正常现象。若术后第34小时引流量较多，颜色鲜红，成人100ml/h,小儿4ml/(kg.h)无减少趋势，应考虑有活动性出血的可能，立即报告医师做好手术止血的准备。,（5）拔 管,拔管指证：成人24小时引 流液
11、量少于50ml,胸部X线 摄片显示肺膨胀良好，即 可拔管。,（5）拔 管,拔管时首先让病人深吸一 口气，用力屏气，迅速拔 管，并立即用凡士林纱布 敷料封闭切口并包扎固定。,（5）拔 管,拔管后观察：密切观察病 人是否有胸闷、呼吸困难、切口有无渗出和皮下气肿 等，若发现异常及时处理。,（五）术后并发症的预防和护理,1、高血压 监测血压，术后会导致体循环血流量突然增大，出现高血压，甚至高血压危象。,1、高血压降压:血压高达142/101mmHg或比术前增高38mmHg以上时，遵医嘱给予硝普钠或酚妥拉明等。给药后，密切观察，根据血压的变化随时调整用量。使用硝普钠时应现配现用，注意避光，4小时后应更换
12、药液，以免药物分解，影响疗效。,喉返神经和PDA示意图,2、喉返神经损伤：,术后注意病人发音情况，术后12日若出现单纯性声音嘶哑，则可能是术中牵拉、挤压喉返神经所致或局部水肿所致，告知病人应禁声和休息，一般12月后可逐渐恢复。,3、封堵术后并发症,1）封堵装置的脱落及异位栓 塞：观察病情变化，必要 时行多普勒检查。,3、封堵术后并发症,2）机械性溶血：为封堵后残 留细小通道致高速血流通 过破坏大量红细胞所致。,3、封堵术后并发症的预防,预防：应用海绵塞法无溶血并发症，但易发生脱落的并发症：双伞面封堵系统不易脱落，但可有溶血的并发症，严重者需取出封堵伞并结扎处理。,3、封堵术后并发症的预防,弹簧圈封堵法简便易行，并发 症少，最具有应用的前景。,谢谢观看！2011.11.,
