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1、新生儿黄疸,Neonatal jaundice,黄疸-因胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起引起皮肤粘膜或其他器官黄染的现象。,新生儿可见黄疸,成人可见黄疸,成人隐性黄疸,成人正常值,0,胆红素mg/dl,2,10,4,6,8,12,14,黄疸分布图,一、新生儿胆红素代谢特点*,1、胆红素产生过多 红细胞数相对较多且破坏亦多红细胞寿命较成人短20-40天其他来源的胆红素生成较多,2、血浆白蛋白联胆红素的能力不足 白蛋白，代谢性酸中毒 3、肝细胞处理胆红素的能力差 肝细胞摄取胆红素能力差 Y，Z蛋白含量低（5天后逐渐）肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移 酶（UDPGT）含量、活性低 排
2、泄结合胆红素功能差,4、肠肝循环特点肠道中-葡萄糖醛酸苷酶活性较高 新生儿肠道正常菌群未建立 由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%2%，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。,二、新生儿黄疸的分类,1、生理性黄疸（physiologic jaundice）*约50%60%的足月儿和80%的早产儿于生后23天出现黄疸，45天达高峰。特点:一般情况良好。黄疸持续时间短，足月儿不超过2周，早产儿可 延长至34周。每日血清胆红素升高85mol/L(5mg/dl)血清胆红素 足月儿221mol/L(12.9
3、mg/dl)早产儿257 mol/L(15mg/dl),2、病理性黄疸(Pathological jaundice)*黄疸在出生后24小时内出现(早)血清胆红素足月儿221；早产儿257mol/L(重)或每日上升超过85mol/L(5mg/dI)(快)黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周(长)黄疸退而复现(反复)血清结合胆红素34mol/L(2mg/dI)(高)具备以上任何一项者即可诊为病理性黄疸,生理性与病理性黄胆的鉴别*,项目 生理性出现时间 晚 生后23天黄胆程度 轻 早产儿257umol/L 足月儿 221umol/L持续时间 短 早产儿4W 足月儿2W上升速度 慢 85umol/L
4、一般情况 好,病理性早 257umol/L 足月儿221umol/L长 早产儿4W 足月儿2W 快 85umol/L差 有其它疾病的相应表现。,三、新生儿病理性黄疸常见原因,感染性 非感染性,新生儿败血症新生儿肝炎,胆道闭锁新生儿溶血症母乳性黄疸遗传性疾病药物性黄疸,1、感染致新生儿黄疸 TORCH：肝细胞损伤，畸形，多脏器与系统 受累特发性肝-HBV，HCV等细菌感染败血症 宫内感染与生后感染 直胆与间胆升高 多脏器功能损害表现,Neonatal Hepatitis,起病缓慢或隐匿，黄疸轻重不一 症状、体征 血清胆红素升高(双向)以结合胆红素为主 早期SGPT，甲胎蛋白(+)达5-6个月 血
5、清学及病毒分离,病因临床特点,治疗,一般处理中药肾上腺皮质激素积极治疗原发病，预防和控制感染乙肝表面抗原(+)孕妇所产新生儿注射高效价免疫球蛋白表面抗原(-)孕妇的新生儿接种乙肝疫苗,Biliary Atresia,生理性黄疸不退且进行性加重，皮肤阴黄伴瘙痒大便由浅黄变灰白，尿色深黄肝脏进行性增大，质硬预后差，一年左右死亡,病因 先天性胆道发育畸形？肝内胆管炎继发感染,临床特点,实验室检查血清胆红素，以结合胆红素升高为主肝功能早期正常，晚期SGPTAKP持续，无波动，AFP阴性,胆汁粘稠综合征（Inspissated Bile Syndrome）新生儿肝炎,鉴别诊断,2、母乳性黄疸*原因：*母
6、乳含有3-20孕二醇和脂蛋白脂肪 酶 抑制胆红素与葡萄糖醛酸的结合*母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶活性高 胆红素的重吸收增加,特点：多在生后38天出现可持续13周达 高峰，612周消失 生长发育正常 停止母乳35天黄疸减轻处理：血清胆红素高于273.6mol/L（16mg/dl）应停母乳喂养 血清胆红素高于300mol/L（17.5mg/dl）可考虑光疗,3、遗传 红细胞膜异常：G6PD，丙酮酸激酶缺乏 红细胞形态：球形，椭圆形红细胞增多症 糖代谢缺陷：半乳糖血症，乳糖不耐受 1-胰蛋白酶缺乏症的，先天性甲低4、医源 VitK、水杨酸、磺胺药,确定病因 早期：溶血性、围生期因素、感染、母乳性 迟发性
7、：感染、母乳性 病 史：围产期病史、喂养史、家族史、用药史。检 测：b、网织红计数、母子血型、溶血三项（Coombs试验、游离抗体、抗体释放）血培养、尿培养、急相蛋白 Ig、抗-Ig、IgM、GPT等。,诊断思路,新生儿溶血病,Hemolytic Disease of the Newborn,一、概述,母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血；以A、B、O血型不合新生儿溶血病为最常见(85.3%)；其次为Rh 血型系统(14.6%)。,二、病因和病理生理,病因 由父亲遗传获得与母亲血型抗原不同的胎 儿RBC进入母体（妊娠中、晚期或分娩时）；刺激母体产生相应抗体(lgG)；抗体经胎盘进入胎儿循环
8、；红细胞上的相应抗原抗体结合RBC破坏 溶血。,发病机理,胎 盘,母：O型或Rh(),子：A型或B型、Rh(+),抗A,抗Rh(+),抗B,溶 血,1、ABO血型不合溶血病 母亲：O型 胎儿：A或B型 胎儿RBC 母体循环（未致敏）IgM 母体循环（已致敏）IgG,初发,次发,Rh溶血,2、Rh血型不合溶血病 母亲Rh D()，胎儿 Rh(),胎儿RBC,母体循环、致敏,初发,IgM,次发,IgG,胎盘,下一胎RBC,Rh溶血病一般较少发生在未输过血母亲的首次妊娠中,三、临床表现,1、黄疸、贫血、肝脾大 症状轻重与溶血程度基本一致。ABO溶血病多为轻症；Rh 溶血病一般较重；轻者除黄疸外，可无
9、其他明显异常；病情严重者贫血明显，同时有水肿、心力衰 竭、肝脾大，甚至死胎。,2、胆红素脑病 警告期：持续1224h，肌张力、嗜睡、吸吮 反射消失 痉挛期：1224h，抽搐、角弓反张 恢复期：持续2周，吸吮反射对外界反应呼吸 好转抽搐停止 后遗症期：手足徐动（100%），眼球运动障碍（90%），听觉障碍（50%），牙 釉质发育不良(75%)。,痉挛期,四、实验室检查,1、母、婴血型测定 检查母、婴ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。2、检查有无溶血 红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞和有核红细胞增高，血清未结合胆红素上升。,3、致敏红细胞和血型抗体检测 改良直接抗人球蛋白实验（改良coombs
10、)抗体释放试验（antibody release test）游离抗体试验（free antibody test）,新生儿ABO血型不合溶血病（IgG抗A）,Rh与ABO血型不合溶血的鉴别*,ABO血型不合溶血 Rh 血型不合溶血血型 母 O型最多见 Rh（一）E（一）C（一）子 B或A；B或AB Rh（+）E（+）C（+）受害胎次 第一胎较多（40-50%以上）多发生于第二胎，且逐渐加重发病情况 较多 较少危害 少有胎儿水肿或死胎 不孕、流产、早产、死胎、胎儿水肿黄 疸 较轻，可于24h内或2-3天出现 较重，常于24小时内出现重症贫血 少见 多见肝脾肿大+,ABO血型不合溶血 Rh血型不合溶
11、血抗人球蛋白试验 常阴性，改良法可（+）直接 coombs 多阳性儿血清释放试验 释放出IgG抗A、抗B抗体（一）儿血清游离抗体检查 血清中 IgG抗A、抗B效价（一）母亲血抗体 不明确 检测出不完全抗体球形红细胞 较多 不多治疗 多不需换血 常需换血预防 中医、中药 肌注抗D免疫球蛋白,五、诊断,1、产前诊断 黄疸出现时间：24-48小时出现且显著 临床特征：贫血、水肿、肝脾肿大 外周血：Hb、网织RBC、有核RBC 母子血型不合：ABO或Rh 母子特异性Ab效价高,六、鉴别诊断,1、先天性肾病 有全身水肿和低蛋白血症，但无重度黄疸和肝脾大；2、新生儿贫血 双胞胎胎间输血，或胎、母间输血可引
12、起新生儿贫血，但无黄疸加重、血型不合及溶血三项阳性；3、生理性黄疸 轻症溶血病可仅表现黄疸，因程度轻，易被误认是生理性黄疸，血清特异血型抗体检查可资鉴别。,七、治疗,治疗原则 防治贫血 纠正心衰 降低胆红素 防止核黄疸,1.1、光照法：原理：胆红素在光和氧的作用下变成水溶性异构体 4Z，15E胆红素和光红素从胆汁、尿液中 排出。方法：蓝光(波长427475nm)、绿光、日光、单面 双面、光疗床、光毯。灯管间距2.5cm，灯管 距患儿2025cm光疗总瓦数160320 W 2448h连续照射或间断。,光疗的适应症 明确诊断溶血病者，出现肉 眼黄疸即可光疗；Rh溶血病换血前、后。血清胆红素水平：足
13、月儿205 mol/L LBW170 mol/L VLBW103 mol/L ELBW85 mol/L,光疗的副作用 因光疗时不显性失水增加，核黄素破坏加速，故应适量补充；可能出现发热、腹泻、皮疹等作用。如出现肝脏增大，血清结合胆红素增加（68.4mol/L），皮肤呈青铜色，宜停止光 疗，青铜症将自行消褪。,注意事项 控制箱温、体温 不显性失水 全身裸露，保护眼睛、性腺 定期测胆红素：24h 肠粘膜绒毛刷状缘乳糖酶受损腹泻 核黄素缺乏：光降解方向与核黄素一致,正在光疗的新生儿,2、换血疗法换血疗法的指征：产前明确诊断，出生时脐血总胆 68 mol/L(4mg/dl)，Hb 12 mol/L（0
14、.7mg/dl)；不论胆红素高低，有核黄疸早期表现者；高危儿上述标准放宽。,血源选择 ABO血型不合：O型红细胞+AB型血浆 Rh血型不合：Rh血型与母亲相同 换血量：150180ml/kg(患儿血量的两倍)途径：脐静脉或周围动、静脉同步换血。换血时间：24小时,3、药物治疗 供给白蛋白，可输血浆1020ml/次、或白蛋 白l g/kg，以增加胆红素与白蛋白的联结，减 少胆红素脑病的发生；纠正酸中毒，应用5%碳酸氢钠35ml/kg，有 利于胆红素与白蛋白结合；,肝酶诱导剂，常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2次口服，共45日，或尼可刹米每日100mg/kg。丙种球蛋白：1g/kg 静点(68h)。阻断网状内皮系统 Fc 受体，阻止致敏红细胞破坏。,4、其他治疗 及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物。,八、预防,Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，应 尽早肌注抗RhD lgG 300g，以避免被致敏 下次妊娠29周时再肌注300g，效果更好。对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊膜穿 刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样 剂量。对ABO血型不合溶血病的孕妇可给中药如茵 陈等预防,
