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1、基于ESMO指南的mCRC整体治疗策略,崔越宏上海中山医院,专业资料仅供医药人员参考,P-AVS-2015.10-009 Valid Until 2017.10,声明,本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书,时隔一年，2015年ESMO指南再次更新,2014ESMO指南：不同治疗目标对应不同强度的治疗,Van Cutsem E,et al.Ann Oncol 2014;00(0):iii1-iii9.,什么因素影响了mCRC治疗决策?,患者特征,年龄,生活质量,患者意愿,肿瘤负荷,毒性范围,合并症,肿瘤位置,肿瘤类型,分子学特征,
2、既往辅助治疗,身体状态,RAS,BRAF,高MSI,治疗需要根据患者个体而量身定做,HER2,2015ESMO指南：不再以四组对患者进行分类,治愈,单纯手术手术&围手术期/术后化疗,疾病控制,疾病进展,不常见;参考文献,化疗+贝伐珠单抗,化疗+靶向药物,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗,BSC,氟尿嘧啶类药物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体,再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,van Cutsem,et al.WCGC 201
3、5.,二线治疗,二线治疗,不耐受积极治疗,不耐受积极治疗(但可能获益),患者的临床分类,耐受积极治疗,三药化疗+贝伐珠单抗,双药化疗+抗EGFR抗体,疾病控制（控制疾病进展）,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,双药化疗+贝伐珠单抗,疾病进展,7,变化一：增加“Fit/Unfit-能否耐受积极治疗”变化二：更新“治疗目标”变化三：在不同的治疗目标下，根据分子分型决定治疗方案,2015ESMO指南较2014年主要有三点变化,2015 ESMO指南变化一：增加“Fit/Unfit-能否耐受积极治疗”,治愈,单纯手术手术&围手术期/术后化疗,疾病控制,疾病进展,不常见;参考文献,化疗+贝伐珠单抗,化疗+靶向药
4、物,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗,BSC,氟尿嘧啶类药物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体,再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,van Cutsem,et al.WCGC 2015.,二线治疗,二线治疗,不耐受积极治疗,不耐受积极治疗(但可能获益),患者的临床分类,耐受积极治疗,三药化疗+贝伐珠单抗,双药化疗+抗EGFR抗体,疾病控制（控制疾病进展）,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,双药化疗+贝伐珠单抗,疾病进展,老年是mCRC患
5、者不能使用化疗的主要原因,43%患者未接受化疗的原因为年龄问题，仅次于合并症,CT,chemotherapy;mCRC metastatic colorectal cancer.Parakh S,et al.J Geriatr Oncol.July 17,2015.Epub ahead of print.,10,中/低强度化疗联合贝伐珠单抗显著延长70老年患者PFS,Cunningham D,et al.Lancet Oncol.2013;14(11):1077-1085;2.Price TJ,et al.ASCO 2011.Abstract 510;3.Aparicio T,et al.AS
6、CO 2015.Abstract 3541.,*Study was not powered to detect differences in OS between treatment arms.#CT,LV5FU2,FOLFOX,or FOLFIRIBev,bevacizumab;cape,capecitabine;PFS,progression-free survival;OS,overall survival;HR,hazard ratio;CI,confidence interval;CT,chemotherapy.,11,老年患者应用贝伐珠单抗不显著增加各级不良事件发生率,Cassid
7、y J,et al.J Cancer Res Clin Oncol.2010;136:737-743.,贝伐珠单抗显著延长PFS(HR 0.58;95%CI 0.490.68)OS(HR 0.85;95%CI 0.740.97),*Pooled analysis of 3,007 patients enrolled in 4 metastatic colorectal studies(NO16966,AVF2107g,AVF2192g,and E3200).CI,confidence interval;ATE,arterial thromboembolicevent;VTE,venous th
8、romboembolic event;WHC,wound-healing complication;GI,gastrointestinal;CHF,congestive heart failure.,12,变化一：增加“Fit/Unfit-能否耐受积极治疗”变化二：更新“治疗目标”变化三：在不同的治疗目标下，根据分子分型决定治疗方案,2015ESMO指南较2014年主要有三点变化,2014ESMO指南：患者分组更多的从临床表现入手，依据转移灶是否可切进行分类,Schmoll HJ,et al.Ann Oncol 2012;23:2479-2516.,2015 ESMO指南变化二：更新“治疗目标
9、”,治愈,单纯手术手术&围手术期/术后化疗,疾病控制,疾病进展,不常见;参考文献,化疗+贝伐珠单抗,化疗+靶向药物,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗,BSC,氟尿嘧啶类药物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体,再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,van Cutsem,et al.WCGC 2015.,二线治疗,二线治疗,不耐受积极治疗,不耐受积极治疗(但可能获益),患者的临床分类,耐受积极治疗,三药化疗+贝伐珠单抗,双药化疗+抗E
10、GFR抗体,疾病控制（控制疾病进展）,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,双药化疗+贝伐珠单抗,疾病进展,变化一：增加“Fit/Unfit-能否耐受积极治疗”变化二：更新“治疗目标”变化三：在不同的治疗目标下，根据分子分型决定治疗方案,2015ESMO指南较2014年主要有三点变化,2015 ESMO指南变化三：根据不同的分子分型决定治疗方案,治愈,单纯手术手术&围手术期/术后化疗,疾病控制,疾病进展,不常见;参考文献,化疗+贝伐珠单抗,化疗+靶向药物,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗,BSC,氟尿嘧啶类药物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体,再评估/
11、每2-3个月评估肿瘤缓解情况,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,van Cutsem,et al.WCGC 2015.,二线治疗,二线治疗,不耐受积极治疗,不耐受积极治疗(但可能获益),患者的临床分类,耐受积极治疗,三药化疗+贝伐珠单抗,双药化疗+抗EGFR抗体,疾病控制（控制疾病进展）,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,双药化疗+贝伐珠单抗,疾病进展,2015年ESMO APP公布的mCRC分子分型检测指南,2015年ASCO公布的mCRC关于RAS检测指南,DOI:10.1200/JOP.2015.007898;pub
12、lished online ahead of printat jop.ascopubs.org on October 6,2015.,全RAS检测：突变患者比例进一步增加到53%,随机研究中5,000患者的荟萃分析,RAS MT53%,RAS WT47%,Sorich,et al.Ann Oncol 2015,20,基于2015年ESMO指南的mCRC治疗策略-肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,治愈,单纯手术手术&围手术期/术后化疗,疾病控制,疾病进展,不常见;参考文献,化疗+贝伐珠单抗,化疗+靶向药物,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗,BSC,氟尿嘧啶类药
13、物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体,再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,van Cutsem,et al.WCGC 2015.,二线治疗,二线治疗,不耐受积极治疗,不耐受积极治疗(但可能获益),患者的临床分类,耐受积极治疗,三药化疗+贝伐珠单抗,双药化疗+抗EGFR抗体,疾病控制（控制疾病进展）,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,双药化疗+贝伐珠单抗,疾病进展,RAS突变患者不能使用EGFR抑制剂,NCCN,EMA,RAS突变或野生患者，加用Bev疗效相当,数据显示贝伐珠单抗的
14、临床获益不受RAS基因状态的限制,BRAF突变状态疗效分析：一项纳入2530例患者的研究,BRAF突变型患者的OS更短，后续接受治疗比例更低,Seligmann,et al.ASCO 2015,25,BRAF突变患者在一线应给予最强的治疗方案,氟尿嘧啶类药物+贝伐珠单抗双药化疗(FOLFOX,XELOX or FOLFIRI)+贝伐珠单抗双药化疗(FOLFOX or FOLFIRI)+抗EGFR抗体三药化疗(FOLFOXIRI)+贝伐珠单抗,低强度,高强度,预后差的患者应给予最强的治疗方案,TRIBE研究:BRAF MT患者接受三药化疗联合贝伐珠单抗是可选择的方案,*交互的P值Loupakis
15、,et al.ASCO 2015,治愈,单纯手术手术&围手术期/术后化疗,疾病控制,疾病进展,不常见;参考文献,化疗+贝伐珠单抗,化疗+靶向药物,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗；维持治疗 或 暂停治疗,继续治疗,BSC,氟尿嘧啶类药物+/贝伐珠单抗减量双药化疗，抗EGFR抗体,再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,van Cutsem,et al.WCGC 2015.,二线治疗,二线治疗,不耐受积极治疗,不耐受积极治疗(但可能获益),患者的临床分类,耐受积极治疗,三药化
16、疗+贝伐珠单抗,双药化疗+抗EGFR抗体,疾病控制（控制疾病进展）,肿瘤细胞减少（肿瘤缩小）,双药化疗+贝伐珠单抗,疾病进展,基于2015年ESMO指南的mCRC治疗策略-疾病控制（控制疾病进展）,2015年ESMO指南：耐受积极治疗并以疾病控制为目标的mCRC患者推荐化疗联合贝伐珠单抗做为一线选择,贝伐珠单抗维持治疗可以进一步延长一线PFS,PFS：9.7个月,PFS：10.4个月,PFS：11.0个月,PFS：12.2个月,PFS：13.0个月,30,TML研究：贝伐珠单抗跨线治疗mCRC患者有OS获益,a主要分析方法；b根据一线 化疗(以奥沙利铂为基础，以伊立替康为基础)，一线PFS(9
17、个月,9个月)，自末次贝伐珠单抗给药时间(42天,42天),基线ECOG PS(0,1)分层,主要研究终点：自随机起的总生存期(OS),更换化疗：Ox Iri;Iri Ox,贝伐珠单抗+标准一线化疗(以奥沙利铂或伊立替康为基础)(n=820),贝伐珠单抗(2.5 mg/kg/w)+标准二线化疗(以奥沙利铂或伊立替康为基础),标准二线化疗(以奥沙利铂或伊立替康为基础),PD,PD,PD,随机1：1,KRAS WT,OS,4.3个月OS获益,总结,2015年ESMO指南主要有三点变化变化一：增加“Fit/Unfit-能否耐受积极治疗”变化二：更新“治疗目标”变化三：在不同的治疗目标下，根据分子分型决定治疗方案不耐受积极治疗但可能获益的mCRC患者，氟尿嘧啶类药物联合贝伐珠单抗可延长生存获益可耐受积极治疗的mCRC患者，治疗方案应遵循不同的治疗目标疾病控制为目的的患者，贝伐珠单抗“一线维持，并跨线”的整体治疗策略是首选BRAF突变患者预后差，应给予最强治疗方案，目前仅有贝伐珠单抗+三药化疗可延长生存,谢 谢,专业资料仅供医药人员参考,P-AVS-2015.10-009 Valid Until 2017.10,
