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1、无创机械通气在临床中的应用,NIPPV与IPPV,NPPV改善患者的通气和换气呼吸衰竭早期干预的主要选择无需气管插管或切开避免人工气道的并发症NPPV与IPPV互补作用IPPV是NPPV失败后的补救措施,NIPPV的通气模式,持续气道正压通气（CPAP）：整个通气由自主呼吸完成，可维持气道开放和防止肺泡萎陷，改善氧合和防止大气道阻塞缺点：依从性差双水平正压通气（BiPAP):自主呼吸通气模式（S)和后备控制通气模式（T)吸气压力IPAP、呼气压力EPAP和后备通气频率的参数克服了自主呼吸和控制通气不能并存的缺点，人机协调程度高IPAP/EPAP从低水平开始，患者耐受性较好,NIPPV的临床应用
2、,AECOPD及COPD稳定期（极重度）急性心源性肺水肿急性肺损伤/ARDS哮喘急性发作睡眠呼吸暂停综合征,NIPPV需要注意的问题,口鼻面罩与患者接触部位的漏气量过大导致人机对抗人机协调性：胸廓运动与呼吸机送气的协调性是否减少了辅助呼吸肌的参与呼吸困难是否缓解呼吸频率减少胸廓起伏、肺部呼吸音变化SpO2和血气是否改善与患者交流和沟通,注意与患者及家属沟通,行NPPV的必要性可能出现的问题：面部不适、腹胀、胃肠反流强调早期连续使用的重要性及时咳出痰液呕吐时及时取下面罩,NIPPV治疗失败的指征,意识不清或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受血液动力学不稳定氧合功能恶化二氧化碳潴留加重14h血气分析无
3、改善(PaCO2下降16%,PH 7.3，PaO260mmHg）,无创机械通气在AECOPD中的应用,COPD的临床病程,COPD,肺功能：FEV1,AECOPD的病理生理改变,过度充气和气体陷闭呼气流速下降导致气急加重通气/血流比例严重失调导致严重低氧,AECOPD的症状,咳嗽加剧痰量增加、颜色改变、性状改变气促加重，伴胸闷、喘息发热、全身不适、精神改变、神志改变、疲乏、下肢水肿神志改变是病情恶化的主要指标,加重程度的评估,AECOPD的机械通气,无创正压通气有创-无创序贯通气有创机械通气,无创机械通气,应用指征：中-重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸 出现胸腹矛盾运动 中-重度酸中毒（PH
4、7.35）/和高碳酸血症（PaCO2 6KPa,45mmHg)呼吸频率25次/分,无创机械通气,排除标准：呼吸抑制和停止心血管系统不稳定（低血压、心率失常、心肌梗死）神志障碍及不合作者易误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血）痰液粘稠或大量分泌物近期有面部或胃食管手术头面部外伤、固有的鼻咽部异常和极度肥胖烧伤严重的胃肠胀气,有创-无创序贯治疗,AECOPD采用有创机械通气后，呼吸衰竭有所缓解，但未达到撤机标准时，在早期撤机代以NIPPV序贯条件感染为诱发因素者，以“肺部感染控制窗”做为转换的切点非感染因素诱发者，明确诱发因素后及早转换一般情况差和生命体征不稳定者，则在情况好转时改用,肺部感染控
5、制窗,建立人工气道有效地引流痰液及合理应用抗生素支气管-肺部感染较为迅速地得到控制临床表现为痰液量减少，痰色转白，体温下降，白细胞计数低影像学表现为肺部渗出影明显消退,BiPAP治疗COPD的优点,操作简便，容易开机撤机不损害上呼吸道防御功能、减少插管所致的呼吸机相关性肺炎避免插管所致声门开放所致的误吸减少开放气道护理的难度患者处于自然状态，不影响进食及早应用降低费用，逆转病情恶化对循环系统影响小,无创机械通气在心源性肺水肿的应用,急性心源性肺水肿,应用NIPPV的指征经药物治疗和氧疗后仍有呼吸困难和低氧血症RR30次/分SaO290%有较强的自主呼吸血液动力学稳定有较好的佩戴和合作能力及早主
6、动应用,急性心源性肺水肿,无创通气：EPAP 610cmH2OIPAP 815cmH2O有效的指征：低氧改善、临床症状改善、呼吸及心率减慢、血压恢复,急性心源性肺水肿,但有时需要建立人工气道严重的心律失常严重低氧血症出现高碳酸血症严重合并症,无创通气在ALI/ARDS中的应用,全身炎症反应综合征（SIRS）,全身炎症反应综合征是由各种损害引起全身炎症反应的一种临床过程急性肺损伤（ALI）的概念是在于强调肺损伤的临床动态变化过程，包括从轻度到重度的病理生理过程，重度ALI被定义为ARDS,ALI/ARDS的病理生理改变,肺间质和肺泡的水肿（透明膜）肺泡和小气道的陷闭正常30%40%陷闭20%30
7、%实变40%50%肺内动静脉分流伴通气血流比例失调，导致呼吸窘迫和顽固的低氧血症,由于心源性以外的肺内外原因导致的急性进行性的呼吸困难,2003.04.17,Opening pressures,Normal,Small airwaycollapse,AlveolarCollapse(reabsorption),0,10-20cmH2O,20-30cmH2O,Opening pressures,ALI/ARDS的NPPV应用指征,患者清醒合作，病情相对稳定 无痰或痰清除能力好 无多脏器功能衰竭 简化急性生理学评分（SAPSII34)NIPPV治疗12h后氧合指数175,ARDS机械通气参数的调节
8、,PEEP:812cmH2O改善肺泡和肺间质水肿使陷闭的肺泡扩张，改善换气保持功能残气量和增加肺顺应性减少肺血流总量改善氧合,ARDS机械通气参数的调节,小潮气量（VT 6-8 ml/Kg）,保护性肺通气策略呼吸频率：2530次/分，过低不符合呼吸生理，过高氧耗量增加，增加肺损伤 吸呼比 1:1，反比通气,无创机械通气在哮喘急性发作中的作用,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,基本评估,起始治疗,再次评估,中度发作,严重发作,疗效良好,1-2h疗效不完全,1h内疗效差,出院回家,住院治疗,住重症监护病房,改善,没有改善,哮喘急性发作的治疗策略,哮喘急性发作期(重度)的治疗,氧疗建立静脉通道，纠正脱水药物:2 受体激动剂、氨茶碱、抗胆碱能药物 糖皮质激素:a 早期 b 足量 c 静脉给药 d短程纠正酸碱平衡和电解质紊乱控制感染并发症的治疗:气胸和纵隔气肿,粘液痰栓辅助通气治疗急性呼吸衰竭,哮喘急性发作时无创通气,药物治疗效果不佳呼吸肌疲劳意识清醒合作者,哮喘急性发作时无创通气,改善呼吸肌疲劳降低呼吸功和氧耗迅速提高PaO2和SaO2，有效降低PaCO2，改善呼吸困难必须结合药物等治疗对于痰多不易排出或气道压力高者尽早有创机械通气,谢 谢！,
