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1、新生儿复苏国际新共识及2011年中国新生儿复苏指南,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,前言,为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目。自2004年7月开始，在全国范围内开展了新生儿复苏
2、培训工作。,前言,2010年9月在上海召开了“新生儿窒息复苏项目总结大会”。会议指出，五年成绩巨大，今后五年项目还要继续进行，并制定了20112015年新的五年计划，重点由项目省推广到非项目省，并向县、乡基层发展。更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。,前言,近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，去年美国儿科学会和心脏学会又制订了2010年新生儿复苏指南。2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）。
3、,概述,胎儿期子宫内,胎儿依赖胎盘作为气体交换的器官肺泡充满了肺液出生后肺扩张充气胎肺液离开肺泡肺小动脉扩张肺血流增加血氧含量上升动脉导管收缩血流由肺获得氧气,肺泡里的液体被气体代替,继发性呼吸暂停,呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应,呼吸暂停时心率和血压的变化,通畅气道,按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线,新生儿是否有活力的,呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果,则可,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退
4、出导管时进行吸引必要时重复操作,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充气式气囊 氧气面罩氧气管,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,自动充气气囊：压力,输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀,通气频率,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,情况 措施1.密封不良 重新放置面罩。2.气道阻塞 纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引；通气时使患儿口微张3.压力不足 增
5、加压力直到胸廓起伏自如；考虑气管内插管。4.设备运转失常 检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施,须与通气相配合,胸外按压2人操作,一人 按压胸廓一人 进行通气,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压：方法,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,拇指法(首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药,按压力量和深度,按压的深度应为胸廓前后径1/3,胸外按压：方法,下压的持续时间稍短于放松的时间,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。每分钟应有120个“
6、动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,气管导管:选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号可修短导管至13-15 cm可使用金属导管芯,型号(mm)体重孕周(内径)(g)(wks)2.51,000 283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.0 3,000 38,准备工作,检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节到100 mmHg剪好胶布或准备气管导管的固定器插管时注意要常压给氧,气管内插管：检查导管位置,导管位于正确位置的体征：每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁CO2检测仪变色(或呼气时读数2%3%),气管内
7、插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓,插入深度体重(kg)(到上唇cm)1*72839410*体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测量法,肾上腺素：经气管内导管给药,直接注入气管内导管稀释和冲洗滴入后行正压通气,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,肾上腺素：效果，重复给药,增加心肌收缩力和频率外周血管收缩每隔35分钟可重复给药如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉,肾上
8、腺素：对肾上腺素反应差(心率 60次/min),重新检查以下步骤的有效性：通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒,对肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征：给氧后仍苍白脉搏微弱(心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性：通气胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑是否有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况气胸膈疝先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or,新观点,现根据相关文献，对依据循证医学研究得出的新生儿复苏的国际新共识和两个新指南做一介绍，供我国新生儿复苏工作者参考。,2005年以前的研
9、究,尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。当前的证据不足以解决新生儿复苏的用氧问题仍提出：足月新生儿复苏，如需要正压通气时仍推荐100%氧，也可用低浓度（少于100%）氧。如果复苏时不能得到氧，可用空气进行正压通气。如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧饱和度仪。,关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧
10、自由基的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,结果,新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。证据说明在足月儿能成功和安全的用低于100%的氧复苏。2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。仍提出如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,临床研究,早产儿是否可以用空气复苏？早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大的不同。,2011年中国新生儿复苏指南（修订稿）提出：,如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储
11、氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。,正压通气的装置和压力,新生儿的人工通气可用气流通气式气囊、自动充气式气囊、或T-组合复苏器有效的进行。2010指南推荐使用T-组合复苏器T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压、呼气末正压和更长久的吸气操作。,新生儿复苏正压通气装置的改进,早产儿应有恒定的吸气峰压，2025cmH2O或更低，以避免肺损伤。T组合复苏器（T-piece）,新生儿复苏正压通气装置的改进,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。可延长供气时间（如需）,胸外按压,2010指南仍推
12、荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气的损害几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。,胸外按压,新生儿胸外按压应首选拇指法，按压的位置是胸骨下1/3，按压的深度是胸廓前后径的1/3，按压时应配合充分的通气。,气管插管,2010指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的最好指标。2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。,气管
13、插管的替代装置 喉罩气道（LMAs）,2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二通道，成为体重2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或孕周34周者应用尚无经验。,喉罩气道,用食指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。对吸引胎粪、胸外按压时或气管内给药时是否可用喉罩气道尚无评估。,肾上腺素的剂量和给药途径,在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量应加大至：1：10000溶液0.51.0m
14、l/kg（0.050.1mg/kg）,吸于3ml5ml的注射器中给药。2010指南推荐肾上腺素的应用途径和剂量：首选静脉给药：1：10000溶液0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中给药，静脉用药不推荐大剂量。,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察，应注意体温监测，避免高温。对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。,早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,塑料膜保温
15、,早产儿(1500g)，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。,两个流程图的比较,2010年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对原流程图进行了修改，制订了新流程图，现将2010和2005年两个流程图进行比较：,2005指南,2010指南,新流程图的主要修改,简化了快速评估，由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项。(我国保留四项)初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min给正压人工呼吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,新流程图的主要修改,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。正压通气后如心率100次/min，矫正通气步骤，如60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。,2011中国新生儿复苏指南流程图,以上是2011年5月23日修订的中国新生儿复苏指南的流程图：,
