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1、1,毒蛇伤急诊救治,2,概 述,毒蛇种类及分布：全国范围内以蝮蛇最多华南地区：眼镜蛇、竹叶青、银环蛇毒蛇伤：发病率：23.4/10万 死亡率：58%捕蛇、养蛇、卖蛇、杀蛇进口毒蛇咬伤病例不断增多毒蛇伤伤在表皮病在全身,3,分类,眼镜蛇科,海蛇科：海蛇,眼镜蛇,眼镜王蛇,金环蛇,银环蛇,蝮亚科,蝰蛇科,蝰亚科：蝰蛇,蝮蛇,五步蛇,烙铁头,竹叶青蛇,4,眼镜蛇,又叫饭铲头、吹风蛇体背黑褐色颈部有白色眼镜框架状斑纹,5,眼镜王蛇,俗称过山峰、大眼镜蛇外形象眼镜蛇，蛇体更长颈部膨便处有倒V字形斑纹,6,银环蛇,又称过基峡、银甲带、金钱白花蛇体背有白环和黑环相间排列花纹,7,金环蛇,又称金甲带、铁包金体
2、背有黄环和黑环相间排列花纹,8,蝮蛇,体粗短，尾短全背呈暗褐色，有深褐色圆形斑纹,9,五步蛇,又称尖吻蝮、百步蛇头呈三角形体背灰褐色，有灰白色菱形斑纹,10,竹叶青蛇,又称青竹蛇、刁竹青、青竹标身体较小，体背呈草绿色，头呈三角形，颈细,11,又称龟壳花斑、金钱斑头三角形，颈细体背棕褐色，有中间紫棕色而周边浅黄色的不规则斑块。,烙铁头,12,蝰蛇,又称百步金钱豹、八步蛇、圆斑蝰、金钱斑。体背有椭圆形斑纹，圆斑中央呈紫褐色，周围黄白色边界清楚头呈三角形,13,毒蛇鉴别,14,蛇毒中毒的机理,15,蛇毒的一般理化特性,粘稠、透明或淡黄色液体。成分复杂：多种蛋白（干粉占90%）、毒酶和 多肽的混合物。
3、同科属蛇毒成分相似。不稳定：遇酸、碱、热易变性、破坏。,16,蛇毒分类与毒理,按其成分及毒理作用可分为：神经毒素血循毒素（心脏毒、出血毒素、毒酶）细胞毒素混合毒素,17,神经毒素,、类神经毒素,乙酰胆碱受体,乙酰胆碱的释放,神经冲动的正常传导,肌肉瘫痪,呼吸肌麻痹,缺氧、昏迷心跳骤停,18,血循毒素,磷酯酶A2凝血酶样毒酶透明质酸酶,19,磷酯酶A2,卵磷脂,溶血卵磷脂,广泛溶血出血,贫血急性肾衰高钾,凝血酶样毒酶,促凝,DIC,大量凝血因子消耗,广泛出血,透明质酸酶,细胞与纤维间质的酸性粘多糖,结缔组织的完整性,蛇毒吸收扩散,溶解,加速,破坏,20,细胞毒素,细胞毒素作用于细胞膜上使细胞膜的
4、通透性Na+大量内流细胞水肿、变性、坏死。,21,临床表现,神经毒表现血循毒表现混合毒表现,22,神经毒表现：见于银环蛇和金环蛇咬伤,局部表现：牙痕如针尖大小（），伤 口无出血、红肿，不痛不痒，仅轻度麻木感。全身症状：中毒症状发展快，于伤后14小时内出现神经肌肉麻痹的中毒症状。头颈部胸部呼吸肌、膈肌四肢肌肉。反方向恢复,23,血循毒表现：见于五步蛇、蝰蛇、蝮蛇、烙铁头、竹叶青蛇咬伤,局部表现：伤口牙痕深大（）、剧痛、瘀斑、出血、渗血不止、红肿明显。全身症状：全身多个器官出血、溶血、DIC、急性肾功能衰竭，严重时很快出现多脏器功能衰竭（MODS）。,24,混合毒表现（含血循毒和神经毒）见于眼镜蛇
5、和眼镜王蛇咬伤：,局部表现：伤口可见两个牙痕（），周围红肿痛并迅速向近心端蔓延，伤口周围可见水疱、组织变黑、溃烂、坏死，若延误诊治，溃疡很难愈合，部分患者需截肢、截指。,25,全身症状：,血循毒以心脏毒为主：表现心肌损害、心律失常，心肌酶明显增高。神经毒表现：眼镜蛇咬伤一般较轻，但眼镜王蛇咬伤则较重，病情迅速发展，很快出现呼吸停止和心律失常、休克，如不及时脏器支持治疗，常于0.52小时内死亡。,26,混合毒表现（含神经毒和细胞毒）见于海蛇咬伤,局部表现：与银环蛇等神经毒蛇伤口相似。全身症状：除神经毒中毒的症状外，由于细胞毒对横纹肌的严重破坏，可引起全身肌肉剧烈疼痛、僵硬和抽搐，随着横纹肌坏死，
6、释放出大量肌红蛋白，经肾排出而出现深褐色肌红蛋白尿，可致急性肾功能衰竭，也可因高血钾引起心律失常，严重者可致死。,27,毒蛇伤分型,轻型伤口：肿胀不超过2关节。全身症状：神经毒症状轻：神志清，呼吸正常，PaO28Kpa。血循毒症状：轻,28,重型,伤口肿胀严重：超过2关节全身症状：神经毒：神志改变（烦躁嗜睡）、呼吸减慢、发 绀、PaO2130次/分，肾（尿40ml/小时）、肝、胃肠道、凝血系统出现严重改变（Plt80109/L）。,29,危重型,伤口同重型全身症状：神经毒：深昏迷、呼吸减慢至停止。血循毒：休克、室性心律、室颤、心搏 停止。肾（少尿或无尿）、肝（黄疸、肝 昏）、Plt50 109
7、/L、3P（+）、多器官大出血。,30,31,32,33,诊断,1病史：被毒蛇咬伤史。2属哪种毒蛇咬伤（1）病人或知情者提供的资料。（2）仔细检查病人伤口情况。（3）全身临床表现情况。（4）所在地区毒蛇活动的情况。3.临床分型-对严重程度评估,34,鉴别诊断,毒蛇 无毒蛇牙痕,局部 水肿、渗血、坏死 无 伤口（银环蛇除外）全身症状 明显 无,35,36,37,辅助检查,血常规、尿常规。心电图、心肌酶。肾功能、肝功能。凝血四项或DIC全套。血气分析、血氧饱和度测定。,38,救治原则：1、迅速排毒及破坏伤口局部蛇毒。2、争分夺秒抢救威胁生命危象，维持基本生命功能稳定。3、尽早使用特异性抗蛇毒血清。
8、4、防治可能发生的并发症。,毒蛇伤救治,39,救治措施,（）现场救治现场自救互救，就地取材即刻减缓蛇毒的吸收及破坏蛇毒，越快越好。烧灼、火罐排毒。伤肢制动、垂位。在伤口上端结扎，力争2-4小时内把病人送到医院进一步清创、冲洗吸引，迅速排除未吸收的蛇毒毒素。,40,（1）强调尽早进行，越快越好。（2）“十”或“井”字型切口。（3）边冲洗边负压吸引。（4）有条件应尽早作局部环封。,伤口处理,41,（二）抢救威胁生命的毒效应危象，维持 基本生命功能稳定。,蛇毒中毒的危象主要包括：急性呼吸衰竭心跳骤停休克肺水肿DIC急性肾功能衰竭,42,（三）迅速判断毒蛇种类并尽快使用抗 蛇毒血清。,抗蛇毒血清是国内
9、外一致公认的首选特效药。国产抗蛇毒血清特点：特效、速效、安全。作用机理：通过抗原抗体反应中和血清中游离的蛇毒而使蛇毒灭毒。,43,抗蛇毒血清的临床应用,投药越早，效果越好。给药剂量：强调首剂足量。轻型：12支重型及危重型：23支，观察23小时，症状反复再追加12支，至症状无反复为足量。小孩和成人使用剂量相同。应选用特异性抗蛇毒血清。,44,抗蛇毒血清种类和剂量,种 类 剂量(U/支)抗眼镜蛇毒血清 1000抗银环蛇毒血清 10000抗蝮蛇毒血清 6000抗五步蛇毒血清 2OOO抗蝰蛇毒血清 5000抗金环蛇毒血清 5000,45,46,47,48,49,50,同科属抗蛇毒血清使用,没有特异性血
10、清时考虑选用同科属毒蛇的抗蛇毒血清或多种联合应用。眼镜王蛇伤：抗眼镜蛇毒血清与抗银环蛇血 清毒联合使用。竹叶青蛇伤：抗五步蛇毒血清与抗蝮蛇毒血 清配伍使用。烙铁头蛇伤：抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒 血选用一种。,51,抗蛇毒血清的用法,采用局部封闭与全身静脉滴注相结合。局封：用1/2支作局部环形封闭。静脉给药：用分段稀释静滴。把全剂量抗蛇毒血清加入250ml溶液中，同时加入地塞米松1020mg，静滴。先慢速2030ml/h，观察1520分钟无不良反应加快滴速于2小时内滴完。注意：不能作肌注或皮下注射。,52,（四）积极补容、利尿，促进蛇毒排泄,积极补容：蛇毒中毒都有不同程度循环血量减少，组织灌注不
11、足。低分子右旋糖酐。提高血浆渗透压:血浆。利尿剂使用：维持尿量100ml/h。,53,（五）严密监护、积极防治并发症,1、加强监测：密切观察病情，根据不同毒蛇 毒咬伤，监测的内容有所侧重。神经毒蛇伤监测重点：神志、呼吸、SaO2、血气分析。血循毒蛇伤监测重点：血压、尿、Plt、出 血情况。,54,抗蛇毒血清副作用及局限,过敏，严重者发生过敏性休克。抗原变异性，效价降低。保存后生物效价不稳定。价格昂贵。,55,常见并发症的救治,（1）急性呼吸衰竭神经毒蛇毒中毒出现呼吸困难，R25次/分或12次/分，PaO290%，应尽早给予气管插管人工呼吸支持。慎用呼吸中枢兴奋剂。,56,57,（2）急性肾功能
12、衰竭,肾前性：休克 第三间隙漏出，血容量肾缺血。容量血管扩张。肾性：急性肾小管 缺血性肾损害；中毒性肾损害；溶血及各种细胞破坏的碎片、血红蛋 白、肌红蛋白等，阻塞肾小管。,58,救治措施,及时纠正低血容量。及早应用山莨菪碱协同利尿剂。血液净化疗法：血循毒蛇毒中毒病人出现少尿、无尿、全身浮肿、氮质血症或尿毒症、高血钾，应尽早尽快进行血液透析。,59,（3）DIC与出血的救治,抗凝治疗效果不好。对症止血。输血小板、纤维蛋白原。少量多次输新鲜血。,60,（六）其他治疗,1、大量糖皮质激素脉冲用药。2、莨菪碱药物，改善微循环。3、常规预防破伤风处理。4、防治感染。5、血浆置换与血液灌流。,61,各种毒
13、蛇的不同特点,银环蛇：神经毒，容易引起呼吸肌麻痹，出现呼吸衰竭。关键是及时呼吸支持，气管插管，用呼吸机通气维持到有自主呼吸为止。,62,各种毒蛇的不同特点,眼镜蛇：混合毒，以神经毒为主。伤口肿胀，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，容易出现心肌炎，多种酶增高。呼吸支持，伤口处理，防止溃烂出现，注意保护心肌。,63,各种毒蛇的不同特点,泰国眼镜蛇：虽然同是眼镜蛇，但由于地域不同，其毒素抗原也有差异。抗眼镜蛇毒血清联用抗银环蛇毒血清。,64,各种毒蛇的不同特点,眼镜王蛇：治疗同泰国眼镜蛇。,65,各种毒蛇的不同特点,蝰蛇：血循毒易引起DIC、急性肾功能衰竭、MODS。为防治肾功能衰竭，用654-II、lasix+20%mannital、必要时腹膜透析、血液透析。,66,各种毒蛇的不同特点,蝮蛇：属混合毒，以血循毒为主。易引起DIC，肾功能衰竭等，导致MODS，有引起耳中毒报道。,67,各种毒蛇的不同特点,五步蛇：血循毒，含多种成分毒素，易致DIC。,68,各种毒蛇的不同特点,竹叶青：用抗蝮蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。,69,各种毒蛇的不同特点,海蛇：银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇三种联用,70,谢谢,
