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1、高血压病及其相关,2014年1月23日,高血压病及其相关,血压的产生机制原发性高血压继发性高血压高血压的治疗,1、血压定义：血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，指的是压强。2、血压形成的条件：（1）循环系统血液充盈（平均充盈压来衡量）。（2）心脏射血。收缩期靠心脏收缩维持血液向前流动，舒张期靠血压维持血液流动（血管弹性回缩）。,血压产生机制,血压产生机制,3、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压的概念4、影响血压因素：（1）心脏每搏输出量：主要表现收缩压升高，脉压增大。（2）心率：心率增快，舒张期缩短，舒张压增高，脉压减小。（3）外周阻力：舒张期血液流向外周的阻力增加，舒张压升高，脉压减小。（4）
2、循环血量与血管容量匹配。,高血压分类,原发性高血压：95%继发性高血压：5%,原发性高血压发病机制,1、交感神经活性增强。儿茶酚胺增多，小动脉收缩，心输出量增多。2、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）。肾小球分泌肾素血管紧张素原（肝脏产生）转化为血管紧张素I血管紧张素II（血管紧张素酶作用下）收缩血管、刺激醛固酮分泌血压升高3、肾脏潴钠增多：肾素依赖型、水依赖型,原发性高血压发病机制,4、血管重建5、内皮功能受损6、胰岛素抵抗：胰岛素抵抗高胰岛素血症细胞内高钠、醛固酮分泌增加、儿茶酚胺增高、细胞内高钙、内皮素释放增加、前列腺素减少血压升高,血压的测量,诊所偶测血压自测血压（电子血压计）135
3、/85mmHg动态血压监测：平均 130/80mmHg 正常血压波动成长柄状：两个高峰,高血压诊断,影响预后因素,高血压危险分层,高血压的治疗,降压目标：140/90mmHg以下，伴发糖尿病或肾病者130/80mmHg以下。非药物治疗：戒烟、戒酒或限制饮酒、控制体重、合理膳食（盐低于6g/天）、减负药物治疗：个体化,高血压药物治疗,利尿剂：（1）每日一次给药（而追求利尿时则非此）。（2）因能激活RAAS系统，慎用于糖尿病、痛风、血脂异常或肾功能不全者。（3）副作用与剂量正相关，故需小剂量给药,高血压药物治疗,受体阻滞剂：（1）降低总病死率，改善预后，逆转左心室肥厚（2）影响糖、脂及尿酸代谢。（
4、3）心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用。（4）撤药综合征。,高血压药物治疗,钙离子阻滞剂CCB：（1）疗效肯定、稳定。（2）不影响糖、脂代谢，靶器官保护作用。（3）优先使用长效制剂，慎用速效制剂。（4）副作用：头痛、颜面潮红、踝部水肿及反射性心率增快。,高血压药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（1）抑制RAAS系统，抑制缓激肽降解，增加前列腺素，靶器官保护作用。（2）限盐或利尿可增加其效应。（3）优先用于：左心室肥厚、心肌梗塞、心功能不全、肾功能不全（肌酐不超过170ummol/l）和糖尿病患者。（4）对糖、脂代谢无影响，尿酸可降低。,高血压药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂
5、（ACEI）（5）副作用：干咳（缓激肽增加）、高钾、血管神经性水肿（特别注意喉头水肿）、皮疹、味觉减退。（6）禁用：肾动脉狭窄、高钾血症、严重肾衰竭、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病及孕妇。,高血压药物治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：（1）疗效同ACEI类。（2）副作用：直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、肝功受损、肌痛、头痛。,高血压药物治疗,联合应用意义：减少单药剂量，提高耐受性及依从性。利尿剂为基础的联合：+ACEI或ARB,+受体阻滞剂,+CCBCCB为基础的联合：+ACEI,+受体阻滞剂3种或以上的联合。,高血压药物治疗,难治性高血压：定义：应用包括1种利尿剂在内的足量3种降压药
6、的联合方案仍未能达到目标血压水平。原因:血压测量不正确。容量负荷过重：肾脏疾病、摄食钠盐超标、利尿剂应用不充分。患者依从性差。伴随状况：肥胖、烟酒。处理：加用袢利尿剂、受体阻滞剂等。,高血压危象,定义：短期内血压急剧升高，并伴随一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。分类：高血压急症（伴靶器官损害）、高血压亚急症（不伴靶器官损害）。处理原则：先静脉，后口服；先重点，后全身；先快后慢（起初48小时平均动脉压降低20%-25%为宜）。,高血压危象,高血压脑病：以舒张压明显升高为特点，机制为脑血管自动调节机制崩溃。硝普钠为首选，同时需脱水降颅压控制癫痫等危重症。（硝酸甘油有加重颅压升高危险，慎用）。
7、蛛网膜下腔出血：收缩压高于180mmHg开始降压。脑出血或脑梗死：急性期若血压不超过180/100mmHg，无需降压处理。,高血压危象,主动脉夹层：迅速降压，收缩压120mmHg以下，平均动脉压80mmHg以下。心率控制在60次/分左右。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油心绞痛或心梗：硝酸甘油、硝普钠,常见继发性高血压,慢性肾脏疾病：要与原发性高血压鉴别，病史询问重要重要。终末期肾病，区分意义不大。嗜铬细胞瘤：持续性或阵发性高血压；肾上腺原位肿瘤或异位肿瘤（交感神经节或其他组织）；自主神经功能异常多见（先交感兴奋，后迷走兴奋）；血、尿儿茶酚胺代谢产物测定方能确诊；一般降压效果差，CCB或受体阻滞剂有一定作用。,常见继发性高血压,原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、高血钠、碱中毒。肾动脉狭窄：肾脏血流减少，RAAS激活所致。多发性大动脉炎：四肢血压不对称库欣综合征：特殊体型（满月脸、水牛背、皮肤紫纹、痤疮等）主动脉缩窄：躯体上半部分高血压、下半部分低血压为特征的阻塞性主动脉病变。药物源性高血压：非甾体消炎药、避孕药、激素等,
