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1、2023/1/31,安全人员业务培训系列四 事故调查与根源分析,2023/1/31,2,上课时需共同遵守的小小规则：-享受培训、快乐学习；-开放心态、积极参与；-用心感悟、跟上思路；-遵守时间、手机无声；上课时间欢迎：-提问题和积极回答问题-随时指出授课内容的不当之处,谢谢合作,参加培训须知,事故调查与根源分析,4,Slide 4,山谷里的救护车,5,Slide 5,“事件”与“事故”的区别？,基本定义,GB/T28001-2011职业健康安全管理体系要求中对事件的解释事故发生或可能发生与工作相关的健康损害或人身伤害（无论严重程度），或者死亡的情况。注1：事故是一种发生人身伤害、健康损害或死亡
2、的事件。注2：未发生人身伤害、健康损害或死亡的事件通常称为“未遂事件”。注3：紧急情况是一种特殊类型的事件。,Slide 6,引发事故的 2 个关键条件?_ 和 _,2023/1/31,不安全行为和不安全状态,Slide 8,前 提,事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的,2023/1/31,9,治疗伤害与职业病的花费保险费（保险费）,建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失,Slide 10,骨牌理论,事故调查理论历史,11,Slide
3、 11,损失起因模式：,事故调查理论历史,12,Slide 12,事故引发模式,事故,触发,直接原因,系统原因,安全管理系统缺陷,13,Slide 13,缺乏控制,损失起因与事故调查模式,Slide 14,事故多重起因理论：,美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”,事故调查理论历史,15
4、,Slide 15,事故多重起因理论：,“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson 1978,16）,事故调查理论历史,16,Slide 16,事故调查理论历史,17,Slide 17,事故调查理论历史,这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。,应用多重起因理论调查事故：,员工为什么使用有故障的梯子？,2.梯子为什么有故障？,3.是否采取了任何维护或检查？,4.为什
5、么检查时没有发现梯子有故障？,5.是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？,6.为什么这个员工未受过培训？,7.工作中是否履行了工作安全分析？,8.监督是否了解到该项工作和设备是否安全？,9.是否有如何停止使用设备要求？,10.员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？,2023/1/31,18,管 理,必须报告一切事故鼓励员工报告事故避免再次发生事故造成经济损失预防事故遵守法规和确定事故的全部损失,Slide 19,您为事故做好准备了吗,书面正式的事故调查要求应急响应计划和培训事故调查培训事故调查工具包,20,Slide 20,过程与步骤,准备第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：
6、根源分析第4步：制定整改建议审查和修订调查程序,21,Slide 21,事故调查的误区,仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因有找错习惯和倾向没有考虑员工的需求,Slide 22,一般事故调查的通病,焦点集中在人的身上偏离管理系统缺乏合作唆使扭曲事实强调掩盖导致自我保护不提供所有事实不消除系统原因,23,Slide 23,事故调查小组,Slide 24,现场调查,25,Slide 25,现场调查工具,急救包记录表放大镜录像带相机/录像机 胶带卷尺,便签和铅笔方格纸塑料袋标签罗盘数码相机,26,Slide 26,次序您的安全其他人的安全人员伤亡证据,事故现场管理,27,Slide 27,用警戒线
7、隔离保护区现场拍照尽快与应急响应人员面谈 评估证据画一张现场图,事故现场管理,如何保护事故现场免遭干扰和污染？,28,Slide 28,4Ps 调查与证据,Slide 29,目击者陈述询问当事人 应急人员,People人证,收集人证：,30,Slide 30,与证人面谈,Slide 31,面谈技巧告知为什么要与他们面谈记录和重复重要信息每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故取得联络信息,人证,2023/1/31,32,面谈技巧（使受访人处于轻松的状态）营造一个积极的面谈环境在较为平和的气氛下提出问题保持耐心，不要说过多的话对受访者的回答表现出兴趣避免批评
8、受访者,面谈问题,开放性 vs.封闭性,首要和其次问题,引导性vs.公正性,个人vs.小组,34,有效的面谈可采用哪些技巧？,在面谈中,尽可能快当场面谈营造轻松的气氛调查事故情况，不是调查当事人的过失以容易回答的问题开始提问（受访者身份等）面谈情况应保密寻问预防安全事故的建议,35,在面谈中,询问开放性的问题（发生什么事情，何时，在哪里）每次面谈时采用一对一的方式,36,事件调查：面谈的问题,提开放性的问题（不要只提用是/否就可以回答的问题）避免问你接受过安全培训吗？应该问你接受过哪些安全培训？,37,别提对答案有诱导性的问题避免你们的主管与你们讨论安全生产的问题吗？应该谁与你们讨论安全生产问
9、题？,事件调查：面谈的问题,38,面谈过程中,记住适用下列用语“请帮我弄明白到底发生了些什么”“说下去”“那对你来说意味着什么”“你能进一步解释一下吗”“等待”“等待”,39,面谈中的小测试,这个问题问的是否正确？当老李摔倒在货盘上时，他在朝哪个方向跑？,诱导性的问题：老李在跑老李摔倒在货盘上,怎样更好的提问？老李在摔倒之前在干什么?你认为老李摔倒的原因是什么?,40,面谈中的小测试,这个问题问的好不好?你看到小张越过警戒线并把手放进机器里了吗？,引导性的问题这里有：小张确实越过了警戒线 怎样更好的提问？你看到这个工人当时如何做呢?,41,面谈中的小测试,这个问题问的好不好?你注意到司索工张某
10、在指挥行车吗?,怎样更好的提问？你能描述一下司索工张某当时在做什么?,42,Slide 42,收集物证的技巧应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。测量和记录物证碎片之间的距离。如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取
11、防护措施，避免与血液或体液相接触。注意衣服或个人防护用品的损坏。注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。,物证,43,Slide 43,收集照片/图片证据意义照片/图片技巧确保拍一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。,图片/现对
12、位置,2023/1/31,44,2023/1/31,河南卫华2012年“11.8”潘永志事故现场图片,Slide 46,收集文件证据文件证据是4个P最不可能受损坏或污染的从工作程序和管理制度开始检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录事故记录检查和分析上层管理文件检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。,文件证据,47,Slide 47,结束收集证据的时间是
13、根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。,何时结束收集证据,48,Slide 48,整理证据,编号证据建立时间顺序填充断点尽早开始事件和条件包含支持性假设,Slide 49,证据收集卡,调查人Investigation:,发生地点Site
14、:,编号 Item Number:,信息来源 Source:,事件开始时间 Event Start Time:,位置 Location:,事件或条件简短描述 Event or Condition,说明 Remarks:,50,Slide 50,证据记录卡,Slide 51,证据记录卡,Slide 52,不合格的记录卡,53,Slide 53,分析技巧,Slide 54,事故原因综合分析表,Slide 55,事故原因综合分析表,Slide 56,可能的系统原因,个人因素体力身体状况精神状况精神压力行为技术水平,工作因素培训及知识转换管理、监督及雇员领导承包商的选择和审查工程设计作业计划采办、材料处理及材料控制工具和设备作业制度、政策、标准和程序沟通,事故原因综合分析表,2023/1/31,最后的工作,对每个系统原因列出行动方案准备正式报告报告管理层批准,2023/1/31,管理层职责,批准行动对行动确定日期和人员获得进展反馈确保跟进行动程序检验最后结果,59,谢谢大家！祝福大家平安幸福!,
