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1、前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断与护理要点,妇产科 彭小燕,胎盘早剥,Placental Abruption,定 义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。起病急，发展快，处理不及时，可危及母儿生命。,病 因,1.孕妇血管病变：最常见于子痫前期，高血压 肾炎2.机械性因素：外伤，脐带过短，穿刺损伤3.宫腔内压力骤减：双胎，羊水过多4.子宫静脉压突然升高：5.其他,病理,底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处剥离分为：显性，隐性，混合性,显性剥离,剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管
2、向外流出,隐性剥离,由于胎盘边缘附着于子宫壁上或胎头固定于骨盆入口，血液无法外流，宫底升高。,混合性出血,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘及胎膜而外流,子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液侵及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,DIC,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶,消耗大量的凝血因子,激活母体凝血系统激活纤溶系统，产生大量FDP,凝血功能障碍,临床表现：腹痛，阴道出血 度 多见于分娩期，无
3、腹痛或腹痛轻微，贫血症状不明显。子宫与孕周相符，再无宫缩时质软，胎心正常，产后检查胎盘母体面有凝血块及压积。度 胎盘剥离面积为胎盘的1/3，突然发生的持续性腹痛，腰酸或腰背痛，程度与积血的多少成正比。无阴道出血或量不多，贫血程度与阴道出血量不相符。子宫大于孕周，胎盘附着处明显压痛，宫缩有间歇，胎儿可能存活,度 胎盘剥离面积为胎盘的1/2以上,疼痛更加明显，可伴有休克症状，子宫硬如板状，胎位不清，胎心消失。又分a,b,辅助检查,B型超声检查:可能出现阴性结果，特别是胎盘位于后壁时，阳性率仅24%化验室检查 贫血程度与凝血功能 DIC常规，肝肾功能,诊断与鉴别诊断,病史症状与体征实验室检查与前置胎
4、盘及先兆子宫破裂鉴别,并发症,1.DIC2.产后出血3.急性肾功衰竭4.羊水栓塞,处理,纠正休克：输新鲜血及血浆，补充凝血因子及时终止妊娠 阴道分娩 I度，一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产：应预防产后出血，必要时切除子宫,并发症处理,凝血功能障碍：1.抗凝治疗 2.补充凝血因子 3.纤溶抑制剂产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药 持续按摩子宫 子宫切除 纠正凝血功能障碍肾功衰竭：补充血容量，利尿，透析,前 置 胎 盘,placenta previa,定义 Definition,正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁、侧壁、宫底。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫
5、下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。,病因,A.子宫内膜病变或损伤B.胎盘异常C.受精卵滋养层发育迟缓,分类,以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类：完全性前置胎盘（complete placenta previa)部分性前置胎盘（partial placenta previa)边缘性前置胎盘（marginal placenta previa),胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准。示意图如下：,前置胎盘透视图,完全性 部分性 边缘性,临床表现,症状:1.阴道流血：妊娠晚期或临产时,无诱因的无痛性的反
6、复性出血 2.出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关.3.贫血程度与出血量有关.,体征:1.失血体征.2.腹部检查:子宫软，子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据，先露高浮。3.临产后宫缩有间歇，间歇期子宫完全松弛。4.反复出血，大量出血可致胎儿缺氧窒息甚至死亡.,诊断,病史（主要是症状）体征超声检查：可确定前置胎盘的种类，准确率达95%以上。注意：妊娠中期不宜过早作出诊断。产后检查胎盘及胎膜禁做阴道检查,鉴别诊断,胎盘早剥其他原因引起的产前出血,对母儿的影响,产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围生儿死亡率高,处理,原则：抑制宫缩，止血补血，预防感染 适时适式终止妊娠,期待疗法,适于孕
7、34周以前，或胎儿体重2000g.患者状态良好，胎儿存活。,治疗方法,绝对卧床休息.适当镇静，左侧卧位间断吸氧,静脉高能营养促胎儿发育.抑制宫缩，促胎肺成熟治疗止血，必要时输血禁忌阴道检查及肛查监测母儿情况预防感染,2.终止妊娠：（1）指征：妊娠36w后主动终止妊娠，胎儿窘迫，出血量多甚至休克。（2）剖宫产术-主要手段。对于完全性前置胎盘，出血多，胎儿宫内窘迫。术前输血，抗感染，备血 术中子宫切口应尽量避开胎盘。预防产后出血，必要时切除子宫,（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘，低置胎盘，胎位正常3.紧急情况下的转运：输血输液，阴道填塞纱布，腹部加 压包扎，迅速转运。,预防,搞好计划生育，防止多产、
8、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。,病例,一孕妇，35岁，经产妇。因“停经7月，发现血压高1月，腹痛伴阴道流血4小时”入院。平素月经规律，早孕反应一般，孕4月余感胎动，1月前无诱因的出现双下肢水肿，测血压略高，未治疗，后发现血压逐渐增高，最高160/110mmHg，口服降压药，4小时前突感下腹疼痛，持续性，伴少量阴道出血，遂入院。入院时：Bp100/70mmHg，贫血貌，心肺无异常，腹部压痛明显，宫底位于剑突下三指，子宫板样硬，未闻及胎心，双下肢水肿+,诊断及诊断依据尚需做的检查如何处理,血常规，尿常规凝血检查肝肾功能,处理：立即在抗休克的同时行剖宫产术，见子宫表面散在蓝紫色瘀斑，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。,
