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1、发生在手术室 26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,新课导入,羊水栓塞,永州职业技术学院医学院,主讲 李素华,教学目标,了解羊水栓塞的病理生理改变 熟悉病 因、预防、处理 掌握临床表现和诊断 能识别和诊断羊水栓塞 具有初步的羊水栓塞的应急处理能力,知识目标,技能目标,1.羊水栓塞定义:指在分娩过程中的有形成份 突然进入母血循环，引起急性肺栓塞、休 克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或 突发死亡的分娩严重并发症。该病起病急，无先兆症状，发生率虽低，但死亡率高
2、，发生于足月妊娠时产妇死亡率 高达70%-80%，妊娠早中期流产，也可发 生，但病情较轻，死亡率少见。近年研究认 为,羊水栓塞的核心问题是过敏反应。,羊水栓塞,病 因,羊水栓塞是由羊水中的有形物质进入母 血引起，与下列因素有关：1.子宫收缩过强(催产素应用不当):使羊膜腔内压 过高；2.宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在；3.胎膜破裂后羊水由开放的血管或血窦进入母体 血循环。,常见于:(1)宫缩强胎膜破裂,胎膜与宫颈壁分离或 宫颈口扩张引起宫颈粘膜损伤时,静脉 血窦开放羊水进入母血.(2)宫颈撕裂,子宫破裂,前置胎盘,胎盘早 剥,或剖宫产术中羊水通过病理性开放 的子宫静脉进入母血.(3)羊
3、膜腔穿刺及钳术子宫壁损伤处静脉 羊水也可进入母血.,综上所述：宫缩过强、急产、宫内压过高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。,病 理,主要表现为：1.肺动脉高压 2.过敏性休克 3.弥散性血管内凝血（DIC）4.急性肾功衰竭,1.肺动脉高压(1)羊水中有形成份 肺动脉 阻塞肺小血管(2)羊水中大量激活凝统物质 启动凝血过程 肺动脉高压 形成血栓 阻塞肺小血管 反射性迷走神经兴奋 加重肺小血管痉挛(3)羊水中抗原成份引起I型变态反应 使小支气管痉挛 支气管内分泌亢进 肺通气量、肺换气量 肺小血管血管痉挛 急性右心衰竭 左
4、心房的回心血量显著 左心室排血量减少 周围循环衰竭 血压下降严重的全身低氧血症 全身组织和重要器官功能障碍 产妇迅速 死亡,2.过敏性休克 羊水中胎粪 其它颗粒物质 致敏原 作用于母体 引起I型变态反应 过敏休克 血压迅速 下降或消失,3.弥散性血管内凝血（DIC）(1)妊娠期凝血因子 纤溶活性 血液呈高凝状态 羊水中含大量促凝物质 进入血液 急性DIC(2)羊水中有含纤溶激活酶 纤维蛋白原下降 激活纤溶系统 血液由高凝状态 迅速转入 纤溶状态 血液 不凝 产后出血,4.急性肾功衰竭(1)休克(2)DIC 肾急性缺血 肾功能障碍和衰竭,临床表现和诊断,早诊断，早治疗，是挽救患者的关键。但本征不
5、易做到早诊断，只有根据临床表 现作出初步诊断后，应立即进行抢救，在 抢救的同时进一步检查以确诊。,临床表现,1 休克(1)常发生于第一产程末，第二产程宫缩较强时多 突然发生，(2)开始时产妇烦燥不安、寒战、恶心、呕吐气急 等先兆症状；(3)继而出现呛咳、呼吸困难、胸闷、发绀、肺底部 湿啰音，心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压 下降等。(4)严重者发病急骤，没有先兆症状，仅有一声惊叫，血压迅速下降，于数分钟内死亡。,2.DIC引起的出血 产后有大量持续不断的阴道流血，血液 不凝，全身有广泛出血倾向，皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、切口创面以及穿 刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。3.急性肾
6、功能衰竭 羊水栓塞后期出现少尿、无尿以及尿毒症 症状。由于休克时间长，肾脏微血管栓塞缺 血而引起肾组织损害所致。上述三个阶段有时不全出现，分娩期常以 肺动脉高压为主，而产后以凝血功能障碍为 主。,诊 断,1.分娩或刮宫时出现上述临床表现,可初步诊断，应立即进行抢救。2.在抢救时，应取下腔静脉血，镜检有无羊水 成分作为羊水栓塞确诊的依据。血液沉淀试 验：取上或下腔静脉的血液作沉淀试验，血 液沉淀后分三层:(1)底层为细胞，(2)中层为棕黄色血浆(3)上层为羊水碎屑 取上层物质作涂片染色镜检，如见鳞状 上皮细胞、粘液、毳毛等，即可确诊。,3.同时做如下检查：(1)床旁胸部X线拍片：可见弥漫而散在的
7、 点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，伴 有右心脏扩大(2)床旁心电图：提示右心房及心室扩张，ST段下降。(3)与DIC有关的实验室检查 1)血小板计数150109/L以下；2)凝血酶原时间15秒；3)纤维蛋白原在1.6g/L以下，即可做出弥漫 性血管内凝血的诊断。如只有两项异常，应再做一项纤溶试验，如有异常，方可确诊,骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球也可确诊。,预 防,1.严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手 术的指征。人工破膜要在宫缩间歇时进行。
8、剖 宫产应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。2.合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及胎 膜早破者更应谨慎。3.急产或产力过强酌情用宫缩抑制剂。遇高张性宫 缩时，在宫缩间歇时破膜，尽量放出羊水。4.避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的 毁胎术。5.严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技 术应熟练准确。避免反复穿刺。,处 理,重点是针对过敏和解除肺动脉高压，致 的低氧血症及呼吸循环功能衰，预防肾功能衰竭。1.解除肺动脉高压，改善低氧血症(1)供氧：保持呼吸道通畅，至立即 行面罩给氧，或气管扦管 正压给氧，必要时行气管切开,(2)盐酸罂粟碱：首量3090mg缓慢静推，必要时肌 肉或静脉重复注射，
9、每日量300mg，对心、脑、肺动脉均有扩张作用。与阿托品合用可阻断迷走神 经反射，扩张肺动脉，为解除肺动脉高压首选药。(3)阿托品：12mg，每1530分钟静脉注射一次，直至面部潮红，症状好转为止。(3)氨茶碱：250500mg静脉注射。(4)酚妥拉明：5mg10mg，0.3mg/min速度静脉 滴注。,2.抗过敏，抗休克(1)抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，氢化考地松 100-200mg加入5%10%葡萄糖液50100ml快 速静滴，再后300500mg加入5%葡萄糖液250 500ml静滴，每日量可达5001000mg；也可用地 塞米松20mg加入25%葡萄糖液中静推后，继用 20mg加
10、入5%-10%葡萄糖液中静滴(2)抗休克1)补充血容量 扩容可用低分子右旋糖酐，并补充新 鲜血液和血浆，中心静脉压测定，指导输液输血,2)升压及扩血管药物的应用 多巴胺1020mg加于10%葡萄糖液250ml中 静滴；或选甲间羟2080mg加入5%葡萄糖液静 滴，滴速20-30滴/min。3)纠正酸中毒 可用5%碳酸氢纳液250ml静滴。4)预防和纠正心衰用西地兰0.2-0.4mg加入10%葡 萄糖液20ml静脉注射或毒毛旋花子甙K0.125mg-0.25mg加入10%葡萄糖液20ml静脉注射。,3.预防DIC:尽早用抗凝剂是控制DIC发展的关键(1)抗凝剂 肝素 可防止微血栓的形式。在DIC
11、高 凝阶段应用效果好，在纤溶亢进期应用应与与 抗纤溶剂及补充凝血因子的同时应用。分娩后 应慎用。用量：1mg/kg体重（1mg=125U），24小 时总量为150200mg。首量50mg加入100ml 生理盐水中，60分钟滴完。为预防DIC，可用小 量0.250.5mg/kg（12.525mg）每12小时一 次，皮下注射。一旦DIC得到控制，促凝血因素 解除，肝素用量应迅速减少，以防过量而致出 血。如疑有肝素过量，可用1%鱼精蛋白对抗，1mg可中和1mg肝素，效果迅速。,(2)抗血小板粘附和聚集药物。除低分子右旋 糖 酐外，可用潘生丁450600mg静滴。(3)抗纤溶药物使用肝素后，纤溶活性过
12、强 而出血不止时可加用，如对羧基苄胺、6-氨基已酸等。(4)新鲜血及纤维蛋白原输入。在肝素保护下 补充凝血因子。亦可输入纤维蛋白原，一 次46g，每1g可提高血浆纤维蛋0.5g/L。,4.防治肾衰及感染 当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，用呋塞米2040mg静推，利尿剂后尿量仍 不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐。多尿期应注意电解质紊乱。选用对肾脏无损 害的大剂量广谱抗生素防治感染。,5.正确处理产科问题，及早除去病因(1)第一产程发病，行剖宫产终止妊娠去除病因。(2)第二产程发病者，及时助产娩出胎儿。(3)对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状 态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥 离
13、面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续 进入母血循环，进一步导致病情恶化。,健康指导,1嘱家属陪伴，给于精神支持2嘱患者配合治疗。,小 结,1.羊水栓塞定义:指在分娩过程中的有形成份突然进入母血循环，引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症.2.羊水栓塞主要表现：肺动脉高压,过敏性休克,弥散性血管内凝血（DIC）,急性肾功衰竭3.羊水栓塞主要临床表现:休克,DIC引起的出血,急性肾功能衰竭.4.处理:解除肺动脉高压，抗过敏，抗休克,预防DIC,防治肾衰及感染,5.正确处理产科问题，及早除去病因.,测试题,1.羊水栓塞最早出现的症状是：A.急性右心衰竭
14、B.急性肝功能衰竭 C.急性肾功能衰竭D.急性呼吸衰竭 E.急性DIC.,2.下列哪项不属羊水栓塞的病理生理过程？A 肺动脉高压B 过敏性休克C 心哀D 弥散性血管内凝血（DIC）E 急性肾功衰竭3.羊水栓塞的发生与下列哪项因素无关？A 宫缩过强(胎膜早破)B 急产C 子宫破裂D 臀位助产E 前置胎盘,4.控制DIC发展的关键是尽早应用下列哪种药物？A 呋塞米B 低分子右旋糖酐C 多巴胺D 羧基苄胺E 肝素,孕妇，35岁，胎膜早破，曾行过人工流产及孕6个月引产各一次，分娩过程中，由于活跌期延长，经诊断为继发性宫缩乏力，静脉点滴催产素加速产进展，宫口开全1小时(胎心130/min次，S+2)时，产妇突然尖叫一声，伴有呛咳，胸闷症状，测血压60/30mmHg，P120/min，面色仓白，5.此时该妇女最可能的诊断首先考虑的是：A 妊娠合并心脏病B 妊娠合并甲亢C 妊娠合并癫痫D 妊高征E 羊水栓塞,6.下列哪项检查无助于该病的诊断？A 抽静脉血，涂片镜检B CT颅脑检查C 胸部X线拍片D 心电图检查E 与DIC有关的实验室检查 7.下列哪项处理不恰当？A 吸氧B 呋塞米C 低分子右旋糖酐D 多巴胺E 30分钟后用肝素,谢谢!,
