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1、撤机的指征和程序,南京大学医学院附属鼓楼医院 ICU 刘 宁,撤机(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程,20%30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖,总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%，而在某些特殊疾病状态下(如慢阻肺患者)撤机时间可占总通气时间的60%左右。,撤离呼吸机包括两个部分撤机拔管撤离呼吸机与下列因素有关机械通气的原因机械通气时间镇静药物的使用,机械通气过长呼吸机相关性肺炎气道损伤、气压伤大量镇静剂的使用费用增加过早拔管气道保护能力差，误吸低氧重新插管的损伤呼吸肌疲劳及酸中毒,撤机前的准备,成立撤机小组:包括医生、护士、呼吸治疗
2、师等制定撤机方案判断能否撤机撤机的时间、体位等撤机方法停止撤机的指征向患者解释，使其做好精神准备,+,撤机的适应症,氧合功能通气功能气道保护能力,氧合功能,肺泡弥散功能:肺间质纤维化通气/血流比例死腔和分流,通气功能,PCO250mmHg降低碳化合物的摄入控制疼痛、激动、发热、震颤等减少肌肉的负担,气道保护能力,意识是否清楚,能否配合治疗自主排痰能力,气道保护能力,判断是否适合撤机,Chest 2001;120(6 Suppl):375S-395S,撤机的预测指标,通气和换气指标功能呼吸驱动（P0.1）：气道闭合压反映患者中枢驱动的强度呼吸功（WOB）：容易检测，浅快呼吸指数（f/VT，RSB
3、I）：一般认为RSBI 105时成功撤机的可能性较大，RSBI的敏感性较好，但特异性一般，国内报道为40%左右。CROP指数=CdynPImx(PaO2/PAO2)/f)预测撤机能克服单项指标的不足，提高预测准确性。,P0.1,Prospective,clinical investigation Forty COPD patients,considered ready for extubation f、VT、f/VT、P0.1，before extubation and 1 h after extubationP0.1 is an early indicator of postextubati
4、on hypercapnic respiratory insufficiency,Intensive Care Med.1998 Dec;24(12):1277-82,f/VT,10 medical patients or=70 years old who had failed weaning,49 prospectively f/VT(or=105)and f/VT(or=130)predicting successful weaning,the diagnostic accuracy,sensitivity,Serial measurements of the rapid-shallow-
5、breathing index in medical elderly patients during a period of spontaneous breathing can accurately predict the ability to be successfully weaned from mechanical ventilator support.,Chest,Vol 112,1029-1034,撤机前的准备工作,控制疼痛、发热、心律失常和感染；纠正电解质紊乱和酸碱失衡；注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响；保证足够的营养供应；做好患者撤机前的精神准备；彻底清除呼吸道分泌物，吸入支
6、气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功。,撤机方法,自主呼吸撤机法SIMV或SIMV+PSV法有创和无创序贯撤机法,自主呼吸撤机法,PSV+PEEP：7cmH2O+3cmH2OCPAPT管法间断撤机直接拔管,可能耐受自主呼吸试验的标准,SIMV或SIMV+PSV法,从理论上讲，SIMV能部分替代病人的呼吸功，通过逐渐减少正压机械通气的次数而达到顺利撤机的目的，患者的呼吸中枢并不适应于这种间断减轻呼吸负荷的方法，并且按需阀存在应答反应延迟现象，SIMV撤机可增加患者呼吸功，不应作为首选方法。,撤机方法的比较,Spanish study 130 patients who were considered
7、“difficult to wean”，randomized four methods：IMV、PSV、自主呼吸试验（两小时直接拔管法和间断法）Successful weaning duration,N Engl J Med 1995 Feb;332:345-350.,once-daily or intermittent trials of spontaneous breathing was faster（the median duration of weaning was 3 days for both methods）IMV(5 days)PSV(4 days).,RCT260例机械通气4
8、8小时以上2小时自主呼吸或T管试验与PSV（8cmH2O)比较成功拔管率、机械通气时间、住ICU时间,PSV与T管试验的比较,CMJ 45（2）：162-166，2004,结果：PSV的各项监测指标均优于自主呼吸试验且p0.001结论：对于撤机困难的患者，PSV较自主呼吸或T管试验更有效,有创和无创序贯撤机法,针对VAP的问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”（PIC）的概念，指临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退。,22例因肺部感染诱发急性呼吸衰竭的COPD患者分为两组：早期拔管，无创通气序贯治疗常规撤机拔管监测指标：气管插管的时间
9、机械通气时间住ICU时间VAP发生率,WANG Chen，et al.Chin Med J 2003;116(1):39-43,结果（治疗组与对照组）：气管插管的时间：(7.12.9)vs(23.014.0)days-P0.01 机械通气时间：(137)vs(2314)days-P0.05住ICU时间：(137)vs(2614)days-P0.05 VAP发生率：0/11 vs 6/11-P0.01,结论：在肺部感染控制窗内拔管后改为无创通气，减少机械通气时间，降低VAP的发生率。尚缺乏大规模研究，肺感染控制窗难把握，COPD呼吸衰竭、急性肺水肿或因声带水肿加大上呼吸道阻力等情况是序贯治疗的较
10、好指征,目前尚无大规模研究证明何种撤机方式较其他方式更优越，撤机是否成功与撤机方式无明显相关性。,终止撤机的指征,拔管指征,影响撤机的因素,是否能撤离呼吸机不仅与肺有关各个系统功能均影响撤机神经肌肉系统解剖结构心血管系统营养状态胃肠道电解质和酸碱平衡疼痛氧输送,神经肌肉系统中枢神经系统,神经肌肉系统外周神经系统,解剖结构异常,其他系统,心血管系统：肺水肿，肺顺应性差，增加前后负荷胃肠道：腹水、肠道胀气、腹部外伤等营养状态：肌肉萎缩电解质和酸碱平衡：代碱和代酸、低钙和低钾，影响蛋白质合成和肌肉功能内分泌：甲状腺功能低下氧供：贫血疼痛的控制,撤离呼吸机的程序,评价患者是否满足撤机条件,自主呼吸试验,观察5-10分钟,无呼吸窘迫则观察两小时,评价是否符合拔管指征,拔管,继续机械通气,寻找影响因素,反复尝试,气管切开,yes,NO,撤机拔管过程中的注意事项,患者神志清楚，能配合治疗向患者解释整个操作过程，解除心理紧张情绪保证夜间充分的睡眠，撤机在早晨进行患者体位为半坐位充分吸除气管内和口腔内的分泌物停止一切镇静、肌松药物的使用,自主呼吸试验时间不能过长若患者撤机成功但气道保护能力差，建议尽早气管切开使用血管活性药物不是拔管的禁忌症,气管切开在机械通气撤机中的作用,气管插管与气管切开的比较,谢谢！,
